BAB II

KASUS
2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Tanggal lahir : 10/10/1960

Umur : 56 Tahun

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Kalimantan

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Tanggal masuk ruangan : 20/02/2017

2.2 Anamneis

Anamnesa dilakukan secara autianamnesis pada pukul, 07.00 WIB di Bangsal

Gardenia dr. Doris Sylvanus.

2.2.1 Keluhan Utama

Sesak

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama sesak sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit,
sesak dirasakan hingga mengganggu aktifitas dan tidur, sisak dirasakan tidak menentu datang
ketika cuaca dingin pada malam hari kurang lebih 2 kali dalam seminggu namun tergantung
keadaan cuaca, biasanya saat sesak membaik dengan pemberian obat, namun sekarang tidak
membaik dengan pemberian obat. Pasien mengaku lebih senang posisi duduk, karna pada
posisi duduk sesak napas berkurang dibandingkan posisi berbaring. Sesak disertai dengan
adanya batuk-batuk berdahak tanpa disertai darah, pasien menyangkal jika ada kebiruan pada
bibir, kuku tangan dan kuku kaki.
 Pasien mengaku menggunakan ventolin inhaler. Pasien juga mengakui pernah dirawat
sumah sakit dengan keluhan yang sama.

2.2.3 Riwayat penyakit Dahulu

Pasien mengakui memiliki riwayat sesak berulang. Pasien mengakui memiliki

penyakit asma sejak 6 tahun lalu. Pasien tidak memiliki riwayat pemyakit seperti tekanan
darah tinggi, jantung dan batu ginjal. Pasien tidak memiliki riwayat merokok.

2.2.4 Riwaya penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan kondisi serupa dengan pasien. Dan
tidak ada riwayat hipertensi, TBC, dan diabetes.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 110 x/m, kuat angkat dan regular
Frekuensi napas : 32 x/m, takipnu
Suhu : 36,10 C normal
Tinggi badan : 160 cm
Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : Warna hitam distribusi merata
Simetri muka : Simetris
Mata
Palpebra : Tidak ditemukan edema
Konjungtiva : Tidak ditemukan kinjungtiva anemis
Sklera : Tidak ditemukan ikterik
Kornea : Refleks kornea (+)
Pupil : Refleks cahaya langsung (+)/ tak langsung (+)
Lensa : Normal, Keruh -/-
Gerakan bola mata : Normal ke segala arah
Telinga
Bentuk : Normal
Liang : Lapang
Serumen : Didapatkan serumen pada kedua lubang telinga
Mukosa : Normal
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Hidung
Bentuk : Normal, tidak didapatkan pernafasan cuping hidung
Deviasi septum : Tidak ada
 Sekret : Tidak didapatkan sekret pada kedua lubang hidung
Concha : Tidak hipertrofi , tidak hiperemis.
Mulut
Mukosa : Normal, tidak didapatkan sianosis pada bibir
Tonsil : Normal T1/T1
Faring : Tidak didapatkan hiperemis
Leher
Simetris
Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada deviasi trakea
Tidak teraba pembesaran KGB
JVP tidak meningkat
Thorak : ditemukan retraksi intercostal.
Pulmo
Inspeksi : simetris, ditemukan retraksi intercostas
Palpasi : simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, Batas paru hati normal
pada linea midclavicula dekstra ICS V.
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada paru kiri dan kanan, tidak
ditemukan rhonki pada paru kiri dan kanan, ditemukan wheezing pada paru kiri dan
kanan disepanjang ekspirasi.

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VI axilla anterior sinistra
Perkusi : Batas atas ICS II linea parasternal sinistra dan dekstra,
Batas kiri ICS VI linea aksila anterior sinistra, batas kanan ICS IV linea parasternal
dekstra
Auskultasi : S1S2 reguler, tidak ditemukan bunyi gallop,tidak
ditemukan bunyi murmur.
Abdomen
Inspeksi : Cembung,tidak ditemukan caput medusa dan massa
Auskultasi : Bising usus (+) normal, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani seluruh lapang, tidak diemukan ascites
Palpasi : Dinding perut supel, turgor kulit baik, Hepar dan lien
tidak teraba besar
Ekstremitas
Akral hangat
Tidak ditemukan pitting Edema tangan dan kaki
CRT < 2 detik
Eritema (-)
Tidak ditemukan sianosis pada ekstremitas
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Berikut hasil terakhir dari pemeriksaan laboratorium pasien tersebut:
Tabel 2.1 Follow Up Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hari ke-1 Nilai Rujukan

Leukosit (/uL) 4000 - 10000
2.5 Eritrosit (/uL) 3,5 - 5,5 x 106
Hemoglobin (g/dL) 11 - 16
LED 1 L :10 ; P < 15
Gula darah sewaktu (mg/dL) 421 < 200
Gula darah puasa (mg/dL) 65 - 100
Gula darah 2 jam setelah makan < 140
(mg/dL)
Ureum (mg/dL) 23 21 - 53
Kreatinin (mg/dL) 1,02 0,17 1,5
Asam Urat (mg/dL) L: 4-7 ; P: 2,4-5,7
Kolesterol total (mg/dL) <200
Trigliserid (mg/dL) <165
HDL (mg/dL) >40
LDL (mg/dL) <180
SGOT (U/L) 41 L: <37 ; P: <31
SGPT (U/L) 65 L: <42 ; P: <32
HBs Ag (antigen) + Normal
Daftar Abnormalitas
Anamnesis

1. Sesak malam hari

2. Sesak mengganggu aktifitas dan tidur
3. Tidak membaik dengan ventolin inhaler
4. Sesak
5. Batuk berdahak
6. Riwayat asma sejak 6 tahun lalu

Pemeriksaan fisik
7. Frekuensi nafas 32x/M
8. Wheezing (+/+)
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
9. Hiperglikemia
10. HBs Ag (antigen) Positif
2.6 Problem
1. ASMA
2.7 Plan
1. Gula darah
a. Ass :
 Hiperglikemi
b. IpDx :
i. Cek glukosa darah sewaktu (GDS), puasa (GDP) dan 2 jam setelah makan
(G2PP), HbA1c.
c. IpTx :
i. Pemberian insulin
ii. Pemberian Metformin (biguanide)
iii. Modifikasi diet

d. IpMx :
i. Observasi nilai GDS, GDP, G2PP
ii. Observasi komplikasi hiperglikemi
Hipertensi
e. IpEx :
i. Edukasi untuk mengubah kebiasaan (lifestyle)
ii. Rutin periksa gula darah
iii. Modifikasi diet DM
f. Prognosis :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
2. ASMA
a. Ass :
i. Asma bronkial persisten sedang
b. IpDx :
i. Spirometri
ii. Foto Rontgen Torak
iii. Darah lengkap
c. IpTx :
i. Pemberian oksigen
ii. Diberikan pelega kortikosteroid sistemik dosis rendah
iii. Diberikan pengontrol antihistamin generasi ke 2
d. IpMx :
i. Observasi tanda vital
ii. Observasi wheezing paru
e. IpEx :
i. Modifikasi aktivitas sehari-sehari
ii. Memberitahukan bahwa penyakit pasien merupakan penyakit yang
memerlukan kontrol dan konsul seumur hidup

f. Prognosis :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
2.8 Prognosis
Nefropati diabetik memiliki morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

Berdasarkan penelitian yang ada proteinuria merupakan prediktor yang dapat

 digunakan untuk menentukan hal tersebut. Pasien yang terdapat proteinuria memiliki

tingkat mortalitas yang tinggi dibandingkan pasien yang tidak memiliki proteinuria.

Hal ini berhubungan dengan penelitian yang membuktikan bahwa proteinuria

berhubungan dengan meningkatnya mortalitas pada penyakit yang berhubungan

dengan diabetes mellitus.

Mortalitas akibat asma sedikit nilainya. Gambaran yang paling akhir

menunjukkan kurang dari 5000 kematian setiap tahun dari populasi beresiko yang

berjumlah kira-kira 10 juta. Sebelum dipakai kortikosteroid, secara umum angka

kematian penderita asma wanita dua kali lipat penderita asma pria.
2.9 Follow Up
Perawatan hari pertama keluhan pasien sudah mulai membaik, tidak ada sesak, tidak

ada batuk berdahak, tidak ada nyeri dada, tidak ada sakit pada abdomen, tidak ada

kaki kesemutan. Mual (-) muntah (-) BAK lancar dan BAB lancar. TD 110/90 mmHg,

Nadi 88x/Menit, frekuensi pernapasan 24x/menit dan suhu 36,50C.

Dari hasil pemeriksaan fisik bunyi wheezing pada kudua lapang paru sudah

menghilang, akral teraba hangat.