Adverse Effect Antibiotika

Studi Kasus Farmasi Klinis : Penyakit Jantung Rematik dengan

Decompensatio Cordis NYHA grade II
November 16, 2012 by fathelvi

PENYAKIT REMATIK JANTUNG DENGAN DECOMPENSATIO CORDIS NYHA GRADE II

DATA PEMANTAUAN PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : An. RS

Umur/Tanggal lahir : 12,5 tahun/14 April 2012

Nomor RM : 376-xx-xx

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk RS : 8 Oktober 2012

Berat Badan : 21 kg

Tinggi Badan : 136 cm

Ruang Perawatan : 110 E

2. Rincian Pasien

2.1. Keluhan Utama:

Sesak yang semakin memberat sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. (Rujukan dari RS Y

dengan diagnose Decom Cordis ec Penyakit Jantung Rematik)

2.2. Diagnosis:

Recurrent attack of Rheumatic Fever on RHD

2.3. Objektif:

Compos Mentis, frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi pernapasan 26 kali per menit, suhu

36,80C, tekanan darah sistolik 90 mm Hg dan diastolic 70 mm Hg.

3. Riwayat Pasien

3.1. Riwayat Pasien Sekarang

2 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak yang semakin memberat, demam (+), bengkak di

sendi-sendi pergelangan kaki dan tangan, tidur dengan 2 bantal, tidak bisa berjalan [< 2 meter

sesak (+)], intak (+) menurun, mual (+), muntah (+).

1 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak (+), semakin memberat, demam (+), batuk

(+), pilek (+), bengkak (+) di wajah, nyeri sendi (-), BAK (+), BAB (+), intake (+) menurun, mual

(+), muntah (-), kemudian dirawat di RS Abdul Muluk, dirawat 1 bulan mendapat BPG

(Benasethine Penicillin G) 600.000 IU/21 hari, furosemid 2 x 20 mg, captopril 2 x 12.5, prednisone

33 tab kemudian di rujuk ke RS X.

3.2. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat batuk pilek sejak kelas 2 SD, berobat ke PKM (berulang)

Riwayat sakit berat (-)

3.3. Riwayat Penyakit dalam keluarga:

Penyakit rematik jantung disangkal

3.4. Riwayat Kelahiran:

Anak ke III dari IV bersaudara, lahir spontan di RS oleh dokter, berat lahir 3200 gram, panjang 48

cm, riwayat biru (-), riwayat kuning (-)

3.5. Riwayat Nutrisi:

Menurut keluarga, makan 3x sehari dan penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir 28 kg 21

kg

3.6. Riwayat Imunisasi:

Imunisasi dasar lengkap

3.7. Riwayat Tumbuh Kembang:

Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia

3.8. Riwayat Pemeriksaan:

DPL tanggal 8/10/2012

Hb : 12.2

Ht : 38.9

Leukosit : 12.800

Trombosit : 424.000

MCV : 74.9

MCH : 23.11

MCHC : 31.7

Ureum : 30

Kreatinine : 0.63

Elektrolit : Na = 141, K=3.9, Cl : 111

LED : 11

Tanggal 8/10/2012

Echo : Severe MR, mild AR, PH

Tanggal 1/10/2012

Tes Autoimun

ASTO (Anti Streptolisin O) 735.0 IU/ml (nilai normal < 200)

CRP kuantitatif = 0.9 mg/L (nilai normal 0.0-5.0)

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

4.1.1. Albumin : 4.00 g/dL

4.2. Bilirubin

Bilirubin Total 0.51 mg/dL

Bilirubin Direk 0.18

Bilirubin Indirek mg/dL 0.33

4.3. CRP 0.1 mg/L

4.4. Darah Perifer Lengkap

Hemoglobin 12.4

Hematokrit 38.2

Eritrosit 5.03

MCV/VER 5.9

MCH/HER 24.7

MCHC/KHER 32.5

Jumlah Trombosit 375.000

Jumlah Leukosit 14.370

Laju Endap Darah 5 .

4.5. Elektrolit

Natrium (Na) Darah (132 147 mEq/L) > 134 & 133

Kalium (K) Darah (3.30 5.40 mEq/L)> 3.89 & 5.05

Klorida (Cl) Darah (94.0 111.0 mEq/L) > 91.5 & 92. Hs-CRP

hs-CRP 0.3 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang lainnya

Echocardiography. Hasil : Severe MR, mild AR, PH

ASTO (Anti Streptolisin O) 735.0 IU/ml (nilai normal < 200)

CRP kuantitatif = 0.9 mg/L (nilai normal 0.0-5.0)

5. Daftar Masalah

Recurrent attack of rheumatic fever on RHD

Acute gastritis ec steroid induce

Moderate malnutrition

Severe MR, mild AR, PH

Decompensatio Cordis NYHA grade III

6. Profil Pengobatan

6.15. Furosemide

Mekanisme kerja:

Menghambat reabsorbsi Sodium dan klorida pada ansa henle dan tubulus distal ginjal,

mempengaruhi sistem transpor ikatan klorida sehingga dapat meningkatkan eksresi air, sodium,

klorida, magnesium dan kalsium

Indikasi:

Terapi untuk gagal jantung dengan cara mengurangi cairan, sehingga meringankan beban kerja

jantung

Dosis untuk anak-anak:

2 mg/kg/dosis setiap 6-8 jam/hari, dapat ditingkatkan 1-2 mg/kg/dosis dalam 6-8 jam hingga

dicapai respon yang diinginkan. Maksimum dosis yang diperbolehkan untuk anak-anak adalah 6

mg/kg/dosis

Cara pemberian:

Oral

Efek samping:

Hipokalemia, hipotensi akut

 Paremeter monitoring:

Monitoring Input dan output setiap hari, tekanan darah, kadar elektrolit serum.

6.16. Ranitidine

Mekanisme kerja:

Menghambat secara kompititif reseptor H2 pada sel parietal gastrik, yang menghambat sekresi

asam lambung, volume gastrik, dan konsentrasi ion hidrogen dapat diturunkan oleh obat ini.

Indikasi:

Terapi untuk mengatasi gastritis akut yang dialami pasien.

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk bayi dan anak-anak umur 1 bulan- 16 tahun

Treatment : 4-8 mg/kg BB dalam dosis terbagi 2x sehari. Maksimum 300 mg/hari

Maintenance : 2-4 mg/kg BB satu kali sehari, maksimum 200 mg/hari

Cara Pemberian:

Diberikan secara oral

Efek samping:

Konfusi, penurunan fungsi hati.

Parameter monitoring:

Dilakukan pemeriksaan AST, ALT, serum kreatinine.

6.17. Prednisone

Mekanisme kerja:

Menekan sistem imun dengan dengan menurunkan aktivitas dan volume limphatic system

Indikasi:

Terapi untuk penyakit auto imun.

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk autoimmune hepatitis : 2 mg/kg BB/hari selama 2 minggu (maksimum 60 mg/hari) lalu

ditappering off setelah 6-8 minggu 0.1-0.2 mg/kg/hari atau 5 mg/hari

Cara pemberian:

Peroral

Efek samping:

Gangguan pertumbuhan anak-anak, pheriperal edema, pusing dan sakit kepala.

Parameter monitoring:

Hemoglobin, tekanan darah, serum potasium, berat dan tinggi badan pada anak-anak.

6.18. Captopril

Mekanisme kerja:

Menghambat secara kompetitif angiotensin-converting enzyme (ACE), yang mencegah konversi

Angiotensin I menjadi angiotensin II, vasokontriktor yang poten. Dengan kadar angiotensin II di
plasma yang rendah maka aktivitas renin meningkat dan menurunkan sekresi aldosterone. Dengan

vasokontriksi menurunkan beban kerja jantung

Indikasi:

Untuk gagal jantung pasien

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Inisiasi 0.5 mg/kg BB/hari, dapat dititrasi hingga maksium 6 mg/kg BB/hari terbagi dalam 2-4

dosis

Efek samping:

Batuk kering, hipotensi, takikardia

Parameter monitoring:

BUN, elektrolit, serum kreatinine, tekanan darah.

6.19. BPG (Penisiline G Benzathine)

Mekanisme kerja:

Menghambat sintesa dinding bakeri sehingga dapat membunuh bakteri

Indikasi:

Untuk mengatasi Group A Stappilococcus

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk demam rematik untuk anak yang < 27 kg 600.000 IU dan untuk anak >27 kg 1,2 juta IU

setiap 3-4 minggu

Efek samping:

Konfusi, ketidakseimbangan elektrolit, rash

Parameter monitoring:

Elektrolit, hepatik, fungsi jantung dan fungsi hematologi.

6.20. Asetosal

Mekanisme kerja:

Mengambat secara irreversible enzim siklooksigenase 1 dan 2 melalui asetilasi yang menyebabkan

prekursor prostaglandin.

Indikasi:

Sebagai antiinflamasi untuk mengatasi Group A Stappilococcus

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

60-100 mg/kg BB/hari diberikan setiap 4 jam.

Efek samping:

Dapat menyebabkan Reyes syndrome, hipetotensi, takikardia.

6.21. Asam Folat

Mekanisme kerja:

Merupakan coenzime pada banyak proses metabolik, terutama untuk sitesis purine dan pirimidine,
dan diperlukan untuk sintesis nukleoprotein, maintenance untuk eritropoesis, menstimulasi sel

darah putih dan produksi platelet pada anemia defisiensi folat.

Indikasi:

Untuk membantu mengatasi moderate malnutrisi

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk anak umu 9-13 tahun 300 mcg/hari

Efek samping:

Reaksi alergi, erithema.

Parameter monitoring:

Elektrolit, hepatik, fungsi jantung dan fungsi hematologi.

7. Analisa Pengobatan

7.1. Furosemide

Dosis untuk anak-anak:

0.5-2 mg/kg/dosis setiap 6-8 jam/hari, dapat ditingkatkan 1-2 mg/kg/dosis dalam 6-8 jam hingga

dicapai respon yang diinginkan. (Maks : 6 mg/kg BB/hari)

Dosis menurut literatur : 21 kgx (0.5-2 mg/kg) = 10.05-42 mg

Dosis yang diberikan : 220 mg dan diturunkan menjadi 210 mg

DOSIS TEPAT

Efek samping yang termanifestasi pada pasien :

Hipokalsemia dan hipoklorida akan tetapi penurunan tidak signifikan

Monitoring efikasi:

Pasien mengalami perbaikan kondisi. Sesak berkurang, hanya ada ketika aktifitas berat.

Sebelumnya, pasien mengeluhkan sesak meskipun dengan aktiftitas ringan maupun sedang.

Toleransi Balance cairan pasien juga baik

7.2. Ranitidine

Dosis untuk anak-anak:

2-4 mg/kg/dosis 2 kali sehari dan dapat ditingkatkan sampai 5 mg/kg BB dua kali sehari,

maksimum 300 mg.

Dosis menurut literatur : 21 x (2 -4 mg)= 21-84 mg

Pasien diberikan 75 mg, dosis masih dalam range normal.

Tetapi, regimen obat 3x sehari, menurut literatur, ranitidine digunakan 2x sehari. Saran, sebaiknya

Ranitidine diturunkan regimennya menjadi 275 mg/hari dan sudah dilakukan.

Efek samping: yang termanifestasi pada pasien :

Pwnurununan SGPT/AST penurunan tidak signifikan

Monitoring efikasi:
Pasien mengalami perbaikan kondisi. Nafsu makan pasien meningkat pasien tidak lagi

mengeluhkan mual dan muntah

7.3. Prednisone

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk antiinflamasi: 2 mg/kg BB/hari selama 6 minggu (maksimum 60 mg/hari) lalu ditappering

off setelah 6-8 minggu 0.1-0.2 mg/kg/hari atau 5 mg/hari

Dosis literatur : 2 mgg/kg x 21 kg = 42 mg

Efek samping: yang termanifestasi pada pasien

Gangguan pencernaan

Monitoring efikasi :

Paisien merasa lebih baik, tidak terlihat adanya gangguan pertumbuhan, nilai potassium normal.

7.4. Captopril

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Inisiasi 0.5 -2 mg/kg BB/hari, dapat dititrasi hingga maksium 6 mg/kg BB/hari terbagi dalam 2-4

dosis

Dosis menurut literatur : 21 kg x (0.5-2 mg) = 10.5-84 mg/kg BB

Dosis yang diberikan kepada pasien adalah 2 x 6.25 = 12.5 mg

DOSIS TEPAT

Efek samping:

Tidak terdapat efek samping captopril

Monitoring efikasi:

Sesak berkurang, pasien merasa lebih baik.

7.5. Asetosal

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

60-100 mg/kg BB/hari diberikan setiap 4 jam

Dosis seharusnya menurut literatur 60-100 mg/kg BBx 21

= 1260-2100 mg/hari

Dosis yang diberikan kepada pasien 3x 500 mg = 1500 mg

DOSIS TEPAT

Efek samping obat yang termanifestasi pada pasien :

Terdapat kenikan nilai SGPT tapi tidak signifikan. Perlu pemantauan yang lebih ketat.

Parameter efikasi :

Kondisi pasien membaik

7.6. BPG

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk demam rematik untuk anak yang < 27 kg 600.000 IU dan untuk anak >27 kg 1,2 juta IU
setiap 3-4 minggu

Dosis yang diberikan = 600.000 IU TEPAT

Efek samping:

Tidak termanifestasi pada pasien

Monitoring efikasi :

Kondisi pasien membaik, sesak berkurang, keluhan berkurang

7.7. Asam Folat

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk anak umu 9-13 tahun 500-1000 mcg/hari

Pasien mendapatkan 1 mg/hari Tepat DOSIS

Efek samping:

Tidak termanifestasi

Parameter monitoring:

Gizi mulai membaik

8. Drug Related Problem (DRP)

9. Pembahasan

Pasien anak, perempuan, umur 12 tahun, masuk ke RS X dengan diagnosa PJT (penyakit jantung

rematik) on RHD (Rheumatic Heart Disease) dengan Decompensatio cordis NYHA grade II. Pasien
mengeluhkan sesak yang semakin memberat terutama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Pasien kemudian berobat ke rumah sakit Y di Lampung. Pasien sudah diberikan BPG (Benzathine

Penisillin G) intramuscular pada tanggal 3 Oktober 2012. Dan juga diberikan furosemide 220 mg

untuk indikasi decompensatio cordis. Lalu, dirujuk ke RS X.

Pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien adalah test ASTO (Anti Streptolisin O) di mana

diperoleh nilai 735.0 IU/ml (nilai normal < 200). Tingginya nilai ASTO ini menunjukan pasien

mengalami demam rematik. Untuk itu, diberikan terapi BPG setiap 21 hari secara intramuscular.

Pemilihan BPG ini sudah tepat sesuai dengan Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic

Fever and Rheumatic Heart Disease, 2008, di mana BPG merupakan first line untuk demam

rematik. Dosis yangdiberikan juga tepat, di mana untuk anak dengan berat badan kecil dari 27 kg

diberikan 0.6 juta IU.

Obat-obatan yang lain yaitu pemberian kortikosteroid (Prednisone) dan Asetosale untuk inflamasi

pada demam rematik. Pemberian kedua obat ini sesuai dengan Consensus Guidelines on Pediatric

Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease, 2008. Dosis yang diberikan dalam batas

normal dan dosisnya dalam range yang diperbolehkan. Akan tetapi menurut EBM berdasarkan

Cochrane database dalam jurnal pediatric cardiology; Anti-inflammatory treatment for carditis in

acute rheumatic fever, 2012, dan juga dibahas oleh database Cochrane pada tahun 2009 dan 2003

di mana dijelaskan bahwa pemberian anti inflamasi tidak memiliki evidence manfaat untuk

inflamasi yang disebabkan oleh demam rematik. Pada pasien ini, terdapat perbaikan kondisi klinis.

Akan tetapi apakah ini disebabkan oleh penggunaan antiinflamasi atau penggunaan antibiotika

BPG masih belum diketahui. Perlu dilakukan penelitian lebih jauh mengenai hal ini.

Penggunaan prednisone jangka lama ini memiliki efek merugikan yaitu gastritis yang

termanifestasi pada pasien. Jadi, untuk mengatasi adverse effect, diberikan terapi ranitidine 375

mg dan kemudian diturunkan menjadi 275 mg. Hal ini merupapakn prescribing cascade. EBM

penggunaan kortikosteroid masih kontroversi dan dari jurnal EBM yang bersumber dari Cochrane

database menyatakan bahwa manfaat penggunaan steroid dinilai kecil maka sebaiknya

penggunaan steroid untuk pasien ini perlu dipertimbangkan. Namun, ketika kasus ini dibahas,

penggunaan prednisone sudah distop dan sedang dilakukan tapering off.

Ranitidine yang digunakan juga pernah melebihi dosis bagi anak-anak. Dosis yang dianjurkan pada

literature adalah 2-4 mg/kg BB x 21 kg yaitu 42-84 mg. pasien diberikan 3x sehari. Dari literature,

sebaiknya diberikan dua kali sehari saja dan dinilai sudah cukup. Pada pasien ini, penurunan

regimen dosis ranitidine menjadi 21 sudah dilakukan.

Penggunaan Ranitidine pada tanggal 1-5 November 2012 merupakan terapi tanpa indikasi karena

penggunaaan asetosale dan prednisone sudah dihentikan. Tidak ada indikasi penggunaan

ranitidine. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri lambung, hematemesis maupun melena. Pasien

juga mengatakan tidak ada mual dan muntah serta penurunan nafsu makan. Jutru pasien
mengalami perbaikan nafsu makan. Maka, penggunaan ranitidine setelah tanggal 1 November

sebaiknya dihentikan.

Pemberian asam folat untuk malnutrisi pasien juga melebihi dosis untuk anak-anak. Dari literature

disebutkan bahwa dosis untuk anak-anak umur 9-13 tahun adalah 500-1000 mcg/hari. Pasien

diberikan 5 mg. Akan tetapi, permasalahan ini sudah dapat diatasi dan dosis sudah diturunkan

menjadi 1 mg/hari. Tidak termanifestasi adanya eritema sebagai efek samping dari kelebihan dosis

asam folat.

Penggunaan Captopril dan Furosemide untuk pasien ini atas indikasi Decompensatio Cordis NYHA

grade II juga sudah tepat. Seperti yang dijelaskan dalam BNF for Children di mana dijelaskan

bahwa pemberian ACE inhibitor memiliki nilai yang bermakna pada kejadian gagal jantung atau

decompensatio cordis dan biasanya dikombinasi dengan loop diuretic. Dosis yang diberikan juga

tepat. Perlu dilakukan monitoring kadar postassium tubuh mengingat penggunaan diuretik kuat

dapat menyebabkan kehilangan kalium pada pasien. Adanya gangguan kalium akan semakin

memberatkan kerja jantung yang juga sudah mengalami dekompensatio cordis. Pasien ini sempat

mengalami hipokalemia, akan tetapi sudah mengalami perbaikan. Pasien mengatakan bahwa

sesak akibat jantung yang bermasalah tersebut sudah jauh berkurang dan mengalami perbaikan.

Pemilihan obat untuk gagal jantung di sini tepat dan pasien mengalami perbaikan. Namun, tetap

perlu dilakukan pemantauan dan monitoring kadar elektrolit pasien selama penggunaan diuresis

kuat. Perlu juga dilakukan Echokardiografi untuk memantau kondisi pasien.

Dari hasil echokardiografi tanggal 8 Oktober 2012, diketahui bahwa pasien mengalami mitral

regurgitasi yang berat, aortic regurgitasi ringan dan hipertensi pulmonary. Dari jurnal Guideline for

Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension,2009, dijelaskan untuk hipertensi pulmonary

yang disebabkan oleh gagal jantung dan penyakit jantung bagian kiri, maka perlu dioptimalkan

terapi penyakit utamanya. PH di sini tidak perlu diterapi. Hanya sebagian kecil studi yang

menjelaskan tentang pemberian Sidenafil yang dapat meningkatkan outcome pasien dengan gagal

jantung. Jadi, pemilihan untuk tidak dilakukan terapi dan fokus pada penyakit utama yang

dilakukan terhadap pasien ini adalah tepat.

Pada awal bulan November 2012, pasien mengalami keluhan batuk dan pilek. Untuk itu diberikan

Ambroxol dan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg. Pemberian kedua obat ini dinilai kurang

tepat karena tidak ada EBM yang mendukung pemberian kedua obat ini pada anak. Maka,

pemberian obat tersebut sebaiknya dipertimbangkan.

Secara umum, terdapat perbaikan klinis pasien dengan pemberian terapi seperti yang dibahas di

atas. Namun, masih terdapat beberapa drug related problem yang perlu diselesaikan oleh farmasis

klinis.

10. Kesimpulan

Dari kasus ini dapat disimpulkan bahwa :

1. Pemberian Captopril dan Furosemide adalah tepat sesuai dengan indikasi medis pada pasien ini.

2. Pemberian prednisone dan asetosal untuk penyakit jantung rematik masih dalam kontroversi.

Dari guideline consensus, penggunaan kedua obat ini dianjurkan. Akan tetapi dari database EBM

Cochrane, belum dapat ditemui evidence benefit penggunaan steroid maupun antiinflamasi yang

ada saat ini.

3. Penggunaan BPG sebagai firstline terapi penyakit jantung rematik adalah tepat dan dosis yang

digunakan juga tepat.

4. Ranitidine diberikan untuk mengatasi efek samping steroid dan NSAID akan tetapi masih tetap

digunakan ketika penggunaan kedua obat tersebut dihentikan.

5. Penggunaan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg dan Ambroxol pada pasien pediatric

kurang tepat karena tidak ada EBM yang mendukung.

6. Pulmonary hipertensi pada pasien tidak perlu diterapi sesuai dengan guideline untuk penyakit

pulmonary hipertensi dan pada kasus ini sudah tepat.

11. Saran

Saran dari farmasis klinis adalah sebagai berikut :

1. Penggunaan Prednisone dan NSAID untuk pasien dengan penyakit jantung rematik perlu

ditinjau ulang kembali, dan dari EBM Chochrane tidak ada evidence benefit yang kuat untuk

pemberian steroid.

2. Penggunaan ambroxol dan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg sebaiknya dipertimbangkan

dan dihentikan mengingat EBM pemberian kedua obat tersebut pada anak adalah lemah.

3. Pemberian Ranitidine adalah terapi tanpa indikasi untuk pasien ini, maka sebaiknya dihentikan

penggunaannya.

4. Perlu dilakukan monitoring elektrolit pasien dan juga monitoring fungsi jantung secara berkala

untuk menilai apakah ada adverse effect dan menilai efektifitas terapi.

DAFTAR PUSTAKA

Charles F. L, Lora L. A dan Morton P. G. Drug Information Handbook. 20th ed. USA: Lexi Comp;

2011. Hal 113-114, 291-292, 38-360, 1066-1068, 1640-1641.

Shann F. Drug Doses.15th ed. Australia: Intensive Care Unit Royal Children Hospital; 2010. Hal 6,

20, 37, 92.

Taketomo C. K, Hodding, J. H, dan Kraus, D. M. Pediatric Dossage Handbook.

17th ed. USA: Lexi Comp; 2010.

Galie N`, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir

J. 2009 (34): 1219-1263

Mishra,S. Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and

Rheumatic Heart Disease. Indian Pediatrics J. 2008 (45) : 565-573

The Paediatric Formulary Committee. BNF for Children. BMJ Publishing. 2009.

Cilliers A et al. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane

Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6