Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a
2. N I P
3. Tempat dan Tgl Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural/Fungsional
8. Pangkat / Golongan Ruang
9. Pada Isntansi, Dep/Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Alamat / tempat tinggal
12. Jumlah Keluarga
: Normila Raudah
: 19770604 200604 2 007
: Muara Lahei,04 Juni 1977
: Perempuan
: Islam
: Pegawai Negeri Sipil
: Bidan Pelaksana
: Pengatur Muda Tk.I/II b.
: Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
: 15 tahun 00 bulan
Masa Kerja Tambahan 01 tahun 00 bulan
Masa Kerja Seluruhnya 16 tahun 00 bulan
: Jl.Jend.Sudirman,Kompl.SDLB Ayuza 1 RT.27 Kel.Melayu.
: 3 Orang
(Yang tertunjang dalam daftar gaji)

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :
No N a m a Tempat, Bulan, Tahun Pekerjaan/ Hubungan Tertunjang
. Isteri / Suami / Kelahiran Nikah Instansi/ Keluarga Ya/Tidak
Anak Sekolah (AK, AT, AA)
1. Muhammad Idrus Enrekang Muara Lahei Swasta Suami Ya
07-07-1967 20-08-2001
2. M.Rafiqhi Alfaqih Muara Teweh - Pelajar AK Ya
20-07-2002
Muara Teweh Ya
3 Dhaifa Aisya - Pelajar AK
22-12-2005
Khairunnisa
b. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) yang menjadi Tanggungan termasuk (yang tidak termasuk dalam
daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan Penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Muara Teweh, 27 Oktober 2012

Mengetahui :
A.n. Kepala Puskesmas Muara Teweh Yang menerangkan,
Kasubbag TU

.Hj. NURMALAINI., S.AP Normila Raudah

NIP.19680527 198703 2 002 NIP. 19770604 200604 2 007

Catatan :
Lampirkan Surat Keterangan Sekolah/Kuliah (bagi
Anak berusia diatas 21 tahun)
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat