Media Informasi di Tempat Pendaftaran :

1. Jadwal buka loket

2. Pengumuman persyaratan peserta Askes
3. Pengumuman persyaratan peserta Jamkesmas
4. Daftar tarif
5. Jadwal petugas pelayanan
6. Alur pendaftaran
7. Alur pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
Jalan Kyai jebeng Lintang no. Welahan wonoroto
Watumalang
Kode Pos 56352
 JADWAL PELAYANAN PENDAFTARAN UPTD PUSKESMAS
WATUMALANG

NO JADWAL JAM BUKA JENIS TARIF PEND

PENDAFTARAN LOKET PELAYANAN
PELAYANAN
1. Senin - Kamis 08.00 - 12.00 BP umum,poli Rp.5.
gigi,KIA,MTBS,KB,
Laboratorium,klinik
sanitasi,klinik gizi

2. Jumat 08.00 - 10.00 BP umum,poli Rp.5.

gigi,KIA,MTBS,KB,
Laboratorium,klinik
sanitasi,klinik gizi

3. Sabtu 08.00 11.00 BP umum,poli Rp.5.

gigi,KIA,MTBS,KB,
Laboratorium,klinik
sanitasi,klinik gizi

4. Senin - Minggu 24 jam UGD,Rawat Inap Rp.20

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
Jalan Kyai jebeng Lintang no. Welahan wonoroto
Watumalang
Kode Pos 56352
JADWAL BUKA LOKET PENDAFTARAN
PUSKESMAS WATUMALANG

RAWAT JALAN
SENIN KAMIS : 08.00 - 12.00 WIB
JUMAT : 08.00 - 10.00 WIB
SABTU : 08.00 - 11.00 WIB
TARIF PENDAFTARAN

Rp.5.000
BAGI PESERTA ASKES DAN JAMKESMAS
TIDAK DIKENAKAN BIAYA CUKUP MENUNJUKKAN
KARTU KEPESERTAAN ASKES DAN JAMKESMAS
YANG MASIH BERLAKU

PENDAFTARAN
UGD ( UNIT GAWAT DARURAT )
DAN RAWAT INAP
BUKA 24 JAM
SENIN s/d MINGGU
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
Jalan Kyai jebeng Lintang no. Welahan wonoroto
Watumalang
Kode Pos 56352
PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI
PESERTA UMUM

1.Membawa dan menujukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas

(bagi yang sudah pernah berobat)

2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal ( KTP )

3.Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.5.000

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN

PUSKESMAS BAGI PESERTA ASKES

1.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas

(bagi yang sudah pernah berobat)

2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal kepesertaan ASKES

3. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN

PUSKESMAS BAGI PESERTA JAMKESMAS

1.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas

(bagi yang sudah pernah berobat)

2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda kepesertaan JAMKESMAS

3.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
Jalan Kyai jebeng Lintang no. Welahan wonoroto
Watumalang
Kode Pos 56352
 INFORMASI PELAYANAN PUSKESMAS
WATUMALANG

Lampiran II : PERATURAN DAERAH

KABUPATEN
WONOSOBO
NOMOR : 9 TAHUN
2009 TANGGAL :
12November 2009

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

A. TarifRawatJalanPuskesmas
NO JENIS PELAYANAN BesarnyaRetribusi (Rp)
1. Rawat Jalan
2. Persalinan Normal oleh Dokter
3. Persalinan dengan tindakan oleh Dokter
4. Persalinan Normal oleh Bidan

5. Tindakan Pelayanan Medis / Perawatan

a. Suntikan / Injeksi

b. KurasLambung

c. Pembersihan Discharge

d. Pembersihan Serumen

e. Pengambilan benda asingtelinga

f. Tampon telinga

g. Pengambilan benda asing hidung

h. Tampon hidung anterior

i. Tampon hidung posterior

j. Reposisi
k. Spalk kecil

l. Spalk sedang

m. Spalk besar

n. Ganti Balut kecil

o. Ganti balut sedang

p. Ganti balut besar

q. Tindik

r. Pasang kateter

s. Ransel perban

t. Perawatan luka bakar kecil

u. Perawatan luka sedang

v. Perawatan luka bakar besar

w. Schoortein

x. Pasang infuse

y. Lavement (glycerin)

z. Circumsisi (khitan)

a.a. Incisi

a.b. Exterpasi Tumor kecil / sedang

a.c. Fiksasi dengan Gips

a.d.Jahitluka :

Kurang dari 6 jahitan

6 10 jahitan

Diatas 10 jahitan

a.e. Hecting off 1 - 10

a.f. Hecting off 10 30

a.g.Pasang Sonde

a.h.Extrasi corpus alienium termasuk

serumen di telinga, hidung.
6. TindakanPelayanan Gigi

a. Scalling Gigi Rahang Atas / Regio / Gigi

b. Scalling Gigi Rahang Bawah/ Regio / Gigi

c. Konservasi / Penambalan / Kunjungan

1. Sementara

2. Tetap satu lubang

3. Tetap dua lubang

4. Devitalisasi pulpa

5. Perawatan saraf

d. Extrasi / Pencabutan / Gigi

1. Gigi susu tanpa injeksi

2. Gigi susu dengan injeksi

3. Gigi tetap tanpa penyulit / komplikasi

4. Gigi tetap dengan penyakit / komplikasi

5. Operasi gigi miring / impacted

6. Incisi abscess dengan injeksi

7. Tindakan Pelayanan Khusus

a. One Day Care

b. Home Care (dalam wilayah kerja

puskesmas)

c. Pelayanan visum hidup

d. Pelayananpemeriksaanluarjenazah

e. Pemeriksaankesehatanumum / KIUR Doker

f. Pemeriksaan kesehatan (KIUR) anak

sekolah

g. Pemeriksaan kesehatan tiap calon seorang

mempelai

h. Pemeriksaan kesehatan haji (KIUR Calon

 Jamaah Haji) :

PemeriksaanTahap I

PemeriksaanTahap II

i. Elektro Kardiograf (EKG)

j. Nebulizer

k. Oksigen Kosentrator (perjam)

l. Oksigen Konsentrator
(penambahansetiapsatu jam)

m. Tabung Oksigen (perliter / perjam)

1.
Tindakan Pelayanan Keluarga Berencana

a. KB Suntik (sudah dengan obat / depo)

b. Pasang susuk

c. Bongkar susuk

d. Pasang IUD

e. Bongkar IUD

BBM Puskesmas Keliling mengacu pada Indeks Biaya P

Kabupaten yang berlaku

B. Tarif Pelayanan Rawat Inap per Hari

NO KELAS JUMLAH (Rp)

1. III 40.000

2 II 50.000

3 I 75.000
 C.

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA LABORATORIUM PUSKESMAS
DAN LABKESDA

1. LaboratoriumKlinik

NO Parameter Jumlah (Rp)

A Hematologi Rutin
1. Hemoglobin
2 Leukosit
3 Eritrosit
4 LED
5 Blooding Time
6. Clothing Time
B. Hematolagi (canggih) :
Darah Lengkap :
1. Haemaglobin
2. Trombosit
3. Retikulosit
4. Hematokrit
5. Hitung Jenis Leukosit
6. Eosinofil
C Urinalisa (Rutin)
1. Reduksiurin
2. Protein urin
3. Sedimenurin
D Urinalisasi (canggih)
 1. Combur 3 p
2. Combur 10 p
3. Urine lengkap
E Imunoserologi
1. Gol. Darah + Kartu
2. Widal
3. Hbs Ag
4. Test Kehamilan
5. Analisa Sperma
6. VDRL
F. Kimia Klinik
1. Gula darah
2. SGOT
3. SGPT
4. Ureum
5. Creatinin
6. Asam Urat
7. Cholestrol
8. Trigliresida
9. Bilirubin
10. Protein Total
11. Albumin
12. Cholinesterase
13. HDL Cholestrol
14. LDL Cholestrol
G. Pemeriksaan Narkoba
1. Amphetamine
2. Mariyuana
3. Opium
H. Mikrobiologis
1. Jamur
2. Telurcacing pada fecees
 3. Telurcacing pada tanah
4. Telurcacing pada kuku
5. Pewarna pada Cek-Gram
6. Pewarna BTA
7. Malaria
8. Filaria
9. Kultur Pus
10. Kultur Darah
11. Kultur Swab / Hapusan
12. Kultur Bahan Makanan
13. Test Sensitivy

2. Laboratorium Lingkungan

Jumlah
NO PARAMETER KATAGORI
(Rp)
A. FISIKA
1. Suhu Sederhana 3.000
2. Warnet Sederhana 3.000
3. TDS Sederhana 4.000
4. TSS Canggih 20.000
5. Kekeruhan Sederhana 3.000
6. Daya Hantar Listrik Sederhana 5.000
B. KIMIA
1. PH Sederhana 3.000
2. Sisachlor Sedang 5.000
3. Zat organic Sedang 7.000
4. Nitrat Canggih 10.000
5. Nitrit Canggih 10.000
6. Besi Canggih 12.000
7. Mangan Canggih 10.000
8. Chlorida Sedang 7.500
9. Kesadahan Sedang 5.000
10. Fluorida Canggih 7.500
11. Ammonia Canggih 7.500
12. Seng Canggih 7.500
13. Timbal Canggih 8.000
14. Khorm Heksavalent Canggih 6.000
15. Cadmium Canggih 5.000
16. Minyak dan Lemak Canggih 5.000
17. Sulfida Canggih 5.000
18. Phospat Canggih 5.000
19. Alumunium Canggih 5.000
20. Sulfat Canggih 5.000
21. Phenol Canggih 5.500
22. Tembaga Canggih 5.500
23. CO2 Agres Sedang 4.000
24. Mercuri Canggih 6.500
25. Cianida Canggih 13.000
26. DO Canggih 6.500
27. BOD Canggih 25.000
28. COD Canggih 35.000
C. BAKTERIOLOGI AIR
1. Angka Kuman Sedang 10.000
2. MPN Coliform Sedang 15.000
3. MPN Colitinja Sedang 15.000
4. Identifikasi Jenis Penyakit Sedang 20.000
D MAKANAN DAN MINUMAN
1. a. Angka Kuman Sedang 10.000
b. MPN Coliform Sedang 15.000
c. MPN Colitinja Sedang 15.000
- Nitrit Sedang 15.000
- Benzolat Sedang 15.000
- Salisilat Sedang 20.000
b. Pewarna Sintetis Sedang 20.000
c. Pemanis
- Siklamat Sedang 15.000
- Sakarin Sedang 15.000
d.Kadar Abu Sedang 20.000
e. Logam Berat Sedang 20.000
f. Garam Beryodium Sedang 5.000

BUPATI WONOSOBO

H. A. KHOLIQ ARIF
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUMALANG
Jalan Kyai jebeng Lintang no. Welahan wonoroto
Watumalang
Kode Pos 56352

JADWAL PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

NO JENIS PELAYANAN JADWAL JAM

PELAKSANAAN

1. BP UMUM SENIN s/d SABTU 08.00 - 12.00

JUMAT 08.00 - 11.00
2. POLI GIGI SENIN s/d SABTU 08.00 - 12.00
JUMAT 08.00 - 11.00
3. KLINIK MTBS SENIN s/d SABTU 08.00 - 12.00
JUMAT 08.00 - 11.00
4. KIA(Kesehatan Ibu dan Anak)
a.pemeriksaan ibu hamil SENIN s/d SABTU 08.00 - 12.00
JUMAT 08.00 - 11.00
b.pemeriksaan calon pengantin SENIN s/d KAMIS 08.00 - 12.00
c.imunisasi SENIN s/d KAMIS 08.00 - 12.00
5. KB
a.IUD atau implant SABTU 08.00 - 12.00
 b.Suntik atau KB SENIN s/d SABTU 08.00 - 12.00
6. Laboratorium SENIN s/d SABTU 08.00 - 12.00
JUMAT 08.00 - 11.00
7. Klinik Gizi SENIN s/d SABTU 08.00 - 12.00
JUMAT 08.00 - 11.00
8. Klinik Sanitasi SENIN s/d SABTU 08.00 - 12.00
JUMAT 08.00 - 11.00
9. UGD SENIN s/d MINGGU 24 JAM