TINDAKAN DACRYOCYSTORHINOSTOMY UNTUK

STENOSIS DUKTUS NASOLAKRIMALIS DIDAPAT

PADA LANSIA (USIA 80 TAHUN)

A 1 2 1
ndreaA.Tooley,MD, KyleN.Klingler,MD, GeorgeB.Bartley,MD,
1 1 3
JamesA.Garrity,MD, JohnJ.Woog,MD, DavidHodge,MS, Elizabeth
1
A.Bradley,MD,MHS
Tujuan : Insidens obstruksi duktus nasolakrimalis didapat (NLDO)
meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Dacryocystorhinostomy
merupakan terapi definitif untuk NLDO dengan tingkat kesuksesan yang tinggi
(80% - 100%) dengan tingkat komplikasi yang rendah (1% - 6%), tetapi hasil
dari tindakan operasi untuk golongan umur lansia secara spesifik belum pernah
dilaporkan sebelumnya, dimana terdapat peningkatan resiko intraoperatif
maupun postoperatif. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memeriksa hasil
akhir operasi dan tingkat komplikasi dari dacryocystorhinostomy paa populasi
lansia.

Desain : Studi Kohort Retrospektif

Koresponden : Pasien berusia 80 tahun atau lebih yang menjalani

dacryocystorhinostomy eksternal di Mayo Clinic pada tanggal 1 Januari 1990
dan 31 Desember 2010, dibandingkan dengan kelompok kontrol yang terdiri
dari pasien yang berusia lebih muda (40-79 tahun) yang menjalani
dacryocystorhinostomy eksternal yang dilakukan oleh operator yang sama,

Metode : Peneliti telah memeriksa rekam medis pasien yang telah

disebutkan diatas. Data tersebut terdiri atas gejala perbaikan dan komplikasi
seperti infeksi, perdarahan yang peristen, dan kembali dilakukannya tindakan
operasi. Analisis statistik menggunakan teknik t-test 2 sampel untuk
membandingkan variable yang bersifat kontinu, uji chi-square untuk
perbandingan kategorikal.

Hasil Utama Pengukuran : Hasil primer menunjukkan adanya

perbaikan saat terakhir kali dilakukannya pemeriksaan, hasil sekuder
menunjukkaan adanya patensi anatomi, tafsiran kejadian merugikan, dan
kembalinya ke ruang operasi dalam kurun waktu kurang dari 1 bulan pasca
operasi.
 Hasil : 42 tindakan dacryocystorhinostomy (32 pasien) dilakukan kepada
kelompok lansia. Kelompok kontrol terdiri dari 73 tindakan
dacryocystorhinostomy pada 63 pasien. Perbaikan gejala saat terakhir kali
pemeriksaan didapatkan sebanyak 64% pada kelompok lansia dan sebanyak
86% pada kelompok usia yang lebih muda (Kohort P=0,02). Meskipun tidak
terdapat perbedaan pada kedua kelompok pada kejadian komplikasi yang biasa
terjadi saat pasca operasi, terdapat peningkatan kejadian terjadinya komplikasi
serius pada kelompok lansia (5 kejadian lawan 1 kejadian; P=0,01). Tidak
terdapat perbedaan antara kedua kelompok untuk dilakukannya operasi
tambahan pada kelopak mata (P=0,30).

Kesimpulan: Meskipun hamper semua pasien lansia mengalami

perbaikan gejala setelah dilakukannya dacryocystorhinostomy, tetapi jumlahnya
masih lebih rendah dibandingkan dengan pasein yang berusia lebih muda.
Resiko komplikasi yang umum sama pada kedua kelompok. Resiko komplikasi
yang serius lebih tinggi pada kelompok pasien lansia.

Obstruksi duktus nasolakrimalis penelitian telah memaparkan bahwa

yang didapat (NLDO) merupakan
salah satu penyebab paling sering
pada epifora yang dialami pada
pasien lansia. Terapi definitif
NLDO yaitu
dacryocystorhinostomy , mempunyai
tingkat keberhasilan sebesar 80% -
100% jika dilakukan secara
eksternal maupun dengan teknik
endoskopi. Tingkat komplikasi
berkisar dari 1% - 6% dengan
komplikasi tersering berupa
perdarahan, erosi punktal,
pendarahan retrobulbar, dan
emfisema subkutan atau orbital.
Banyak faktor yang dapat
meningkatkan resiko operasi pada
pasien lansia, seperti penolakan
fungsional, penurunan kapasitas
cadangan, polifarmasi, dan keadaan
komorbid medis. Beberapa
peningkatan usia merupakan faktor
resiko independen komplikasi
perioperatif dan postoperatif.
Peningkatan resiko operasi
didapatkan pada pasien lansia utnuk
prosedur operasi yang kompleks
maupun pada prosedur yang lebih
sederhana (contoh: operasi katarak).
World Health Organization
(WHO) menetapkan bahwa usia
lansia dimulai dari 65 tahun atau
lebih. Selama setengah abad, jumlah
populasi yang berusia lebih dari 65
tahun meningkat 3 kali lipat di
seluruh dunia. Populasi ini terdiri
dari usia 85 tahun dan lebih di
proyeksikan mulai dari 5,9 juta
menjadi 18.2 juta saat 2060
mendatang, mencapai 4,3$ dari total
populasi. Karena prosedur operasi
paling banyak dilakukan pada pasien
lansia, diperlukan adanya data untuk
menilai efikasi dan keamanan
operasi untuk kelompok usia ini.
Dengan adanya peningkatan angka
harapan hidup dan peningkatan usia
yang menjalani prosedur usia, batas
usia 65 tahun dianggap tidak
Metode
Setelah mendapatkan ijin dari
komite etika, peneliti melakukan
studi kohort retrospektif pada semua
pasien yang berusia 80 tahun atau
lebih yang pernah menjalani
dacryocystorhinostomy di
Departemen Oftalmologi, Mayo
Clinic, antara tanggal 1 Januari
1990, dan 31 Desember 2010.
Pasien di eksklusi jika sebelumnya
sudah pernah mejalankan operasi
karena mata berair diusia yang lebih
muda (dibawah usia 80 tahun), atau
belum pernah diperiksa oleh
Departemen Oftalmologi. Kelompok
kontrol terdiri dari pasien yang
berusia 40-79 tahun yang telah
menjalani dacryocystorhinostomy
yang dilakukan oleh operator yang
sama dalam kurun waktu 12 bulan
dengan kelompok lansia yang
dipasangkan dengan kelompok usia
ini sebagai kontrol untuk perubahan
yang secara potensial tejadi pada
teknik operasi selama ini. Untuk
meningkatkan power studi ini, 2
responden kontrol dipasangkan
untuk tiap responden lansia.
Tujuan akhir primer adalah
adanya perbaikan gejala berupa
perbaikan secara keseluruhan
maupun parsial saat terakhir kali
mencerminkan usia yang ekstrim. Di
dalam artikel ini , peneliti
mendeskripsikan hasil akhir dari
dacryocystorhinostomy pada pasien
yang berusia 80 tahun atau lebih
dibandingkan dengan usia yang
lebih muda.
dilakukannya pemeriksaan. Tujuan
akhir sekunder merupakan patensi
anatomis yang dipastikan oleh
irigasi lakrimal setelah dilakukannya
dacryocystorhinostomy , tingkat
kejaadian yang merugikan, dan
kembali ke ruang operasi dalam
kurun waktu 30 hari setelah tindakan
operasi inisial. Tingkat kejadian
komplikasi yang serius juga telah
dievaluasi; terdiri dari kematian,
kehilangan penglihatan, pendarahan
yang membutuhkan penanganan
segera, dan tingkat kejadian yang
merugikan dan mengharuskan
pasien untuk dirawat kembali di
rumah sakit dengan berbagai macam
alasan dalam waktu 1 bulan setelah
operasi dilakukan. T test 2-sampel
digunakan untuk membandingkan
variable yang bersifat kontinu, uji
Chi-square digunakan untuk
perbandingan kategorikal. Untuk
perbandingan pasien yang telah
menjalani prosedur multipel,
digunakan perhitungan secara umum
untuk mengontrol variable
nonindependen.
Hasil
Didapatkan sebanyak 32 pasien yang
berusia 80 tahun atau lebih yang
masuk kriteria inklusi untuk
penelitiaan kelompok. Rerata usia
pasien yang menjalani prosedur
operasi adalah 83.89.2 tahun.
Pasien yang telah menjalani operasi
bilateral sejumlah 10 pasien, dengan
total 42 tindakan
dacryocystorhinostomy pada
kelompok yan diteliti. Semua
operasi yang dilakukan
menggunakan teknik eksternal
dacryocystorhinostomy. Enam puluh
tiga pasien kontrol (2 pasien kontrol
untuk tiap pasien yang diteliti, tetapi
1 pasien kontrol tidak dapat
diidentifikasi) dengan rerata usia
pada saat dioperasi 63.211.6 tahun.
Sepuluh pasien yang telah menjalani
operasi bilateral dengan total 73
tindakan dacryocystorhinostomy
pada kelompok kontrol. Kedua
kelompok ini terdiri dari sekitar 75%
wanita dan 25% pria. Karakeristik
pasien dapat dilihat pada Tabel 1.
Kelompok lansia menjalani
perawatan dengan gejala pasca
operasi yang lebih lama
dibandingkan dengan kelompok
kontrol (783 hari vs 557 hari), tetapi
ha ini tidak cukup signifikan secara
statistic (P=0.22). Gejala utama
berupa epifora dialami oleh 74%
pasien lansia dan 72% pasien yang
lebih muda. Dakriosistitis
merupakan salah satu gejala primer
yang lebih sering muncul pada
pasien lansia (21%) dibandingkan
pada pasien yang berusia lebih muda
(13%), meskipun perbedaan ini tidak
secara statistik tidak signifikan
(P=0.09). Pasien yang masih tersisa
di setiap kelompok, 5% pasien lansia
dan 15% pasien yang berusia lebih
muda mengalami epifora dan
dakriosistitis. Secara statistika,
pasien lansia lebih cenderung
membutuhkan pengobatan karena
penyakit komorbid yang diderita
(sebanyak 48% dibandingkan
dengan yang usia yang lebih muda
sejumlah 21%, P=0.01). kondisi-
kondisi tersebut berupa ektropion,
kelemahan kelopak mata,
konjungtiovokhalasis, blefaritis,
trikiasis, eversi punktum, stenosis
punktal, lagoftalmus, disfungsi
kelenjar meibom.
Perbaikan gejala setelah
dilakukannya
dacryocystorhinostomy terjadi pada
pasien lansia sebanyak 64% dan
86% pada pasien yang berusia lebih
muda (P=0.02). Diantara pasien
yang mengalami penyakit komorbid
pada kelopak mata dan akhirnya
mengalami perbaikan gejala,
didapatkan sebanyak 93% pada
pasien kelompok kontrol
dibandingkan dengan pasien
kelompok studi (pasien lansia) yang
berjumlah 60% (P=0.05). tidak ada
perbedaan antara kedua kelompok
pada tingkat kejadian dilakukannya
operasi kelopak mata. Patensi
anatomi yang didokumentasikan
hanya ditemukan sangat sedikit di
dalam resume medis pasien (20%
pada kelompok usia yang lebih
muda dan 40% pada pasien lansia).
Tidak ada perbedaan secara
signifikan pada kedua kelompok
studi (P=0.72).
Tidak didapatkan adanya
perbedaan antara kedua kelompok
pada komplikasi pascaoperasi
seperti; protrusi stent silicon, infeksi
sekuder seperti kanalikulitis,
perpanjangan pengawasan pasca
anesthesia, erosi punktal, perdarahan
persisten, mata kering, formasi
granuloma piogenik, sinusitis, colitis
yang disebabkan karena antibiotik,
selulitis preseptal, adherensi punktal,
sinkop, dan retensi urin. Antiobiotik
diresepkan sebelum dilakukannya
tindakan operasi hanya kepada
pasien yang menderita dakriosistitis.
Semua pasien yang mengalami
perdarahan yang berkepanjangan
karena mengonsumsi warfarin atau
aspirin. Prevalensi komplikasi yang
akan dialami sebesar 32% pada
pasien lansia, dan sebesar 33% pada
pasien kontrol.
Kejadian merugikan yang
serius yang teridiri dari infeksi
miokardial, perdarahan karena
intervensi saat tindakan operasi,
dirawat selama 1 bulan di rumah
sakit dan kematin. Terdapat
prevalensi yang lebih tinggi pada
pasien lansia dibandingkan dengan
pasien yang berusia lebih muda
(15% vs 2%; P=0.01). Lima
kejadian merugikan yang serius
telah didokumentasikan dan
termasuk tiap 1 orang pasien
mengalami stroke 25 hari setelah
menjalani operasi. Infark miokardial
2 hari setelah operasi, dirawat
dirumah sakit 3 hari setelah
dilakukan operasi karena mengalami
sinkop dan pengawasan lebih lanjut,
perdaraha yang terjadi setelah
operasi yang membutuhkan
embolisasi arteri dengan
neuroradiology, dan kunjungan ke
ruang gawat darurat karena dislokasi
pinggul yang membutuhkan
tindakan reduksi. Pasien yang
mengalami perdarahan dan
membutuhkan embolisasi arteri
sedang mengonsumsi warfarin dan
menggunakan bridge therapy
dengan heparin karena akan
dilakukannya tindakan
dacryocystorhinostomy, melanjutkan
penggunaan warfarin.
INR dari tindakan embolisasi yaitu
1,6. Pasien yang sinkop mengalami
penurunan kesadaran saat
menggunakan tetes mata 3 hari
setelah dilakukannuya
dacryocystorhinostomy. Kejadian
merugikan yang hanya terjadi pada
pasien yang berusia lebih muda
hanya kembali dirawat di rumah
sakit setelah 1 minggu lalu
dilakukan tindakan operasi karena
epistaksis yang membutuhkan
tamponade , tetqpi tidak
memerlukan intervensi surgikal.
Pasien tersebut pernah mengonsumsi
aspirin. Hanya 1 pasien dari
kelompok kontrol yang kembali
untuk dilakukannya tindakan operasi
setelah 1 bulan menjalani operasi
sebelumnya. Tindakan ini dilakukan
untuk mengeksisi lesi yan telah di
biopsy saat dacryocystorhinostomy
dulu, yang mana hasil biopsinya
adalah lentigo maligna melanoma.
Tidak ada pasien dari kedua
kelompok yang membutuhkan
tindakan operasi karena perdarahan
atau luka infeksi yang terjadi dalam
kurun waktu 30 hari setelah tindakan
operasi dacryocystorhinostomy
inisial.
Pembahasan efektivitas dacryocystorhinostomy
pada populasi pasien yang berusia
80 tahun dan lebih.
Pada penelitian ini, peneliti telah
mengevaluasi tingat keamanan dan

Dibandingkan dengan kelompok penelitian ini disetujui, dan tidak ada

kontrol, pasien lansia lebih kecil perbedaan pada kedua kelompok.
kemungkinan untuk mengalami Dari semua pasien yang mempunyai
perbaikan gejala lebih cepat setelah keadaan komorbid pada kelopak
dacryocystorhinostomy. Populasi mata, pasien kontrol mengalami
lansia cenderung untuk memiliki perbaikan gejala yang signifikan
berbagai macam kondisi dan bukan setelah dilakukannya operasi
NLDO sederhana yang mengarah ke dibandingkan dengan pasien lansia.
penyebab non-surgikal dengan Penjelasan lain untuk rendahnya
gejala yang persisten. Di dalam tingkat kesuksesan operasi pada
penelitian ini, pasien lansia lebih pasien lansia adalah pada kelompok
cenderung untuk mengalami kondisi usia ini empunyai penyakit yang
komorbid pada kelopak mata, dan lebih berat dibandingkan dengan
banyaknya mekanisme multifactorial kelompok kontrol.
yang menyebabkan gejala-gejala Komplikasi yang paling
yang dialami oleh pasien lansia. sering terjadi saat pasca operasi,
Keadaan ini dikarenakan perubahan dialami ole kedua kelompok studi.
yang disebabkan oleh usia seperti Prevalensi komplikasi yang
kelemahan kelopak mata dan mata didapatkan pada kedua kelompok
karing dengan refleks lakrimasi. penelitian ini lebih tinggi
Operasi pada kelopak mata di dalam dibandingkan dengan yang
dilaporkan pada beberapa literature.
Hal ini dapat terjadi karena peneliti
mengklasifikasikan sejumlah
komplikasi yang sering terjadi tetapi
tidak pernah dipaparkan di dalam
literature lain seperti; sinkop,
retensio urin, dan perdarahan
persisten setelah operasi.
Prevalensi komplikasi yang
serius lebih tinggi didapatkan pada
puplasi lansia. Meskipun semua
komplikasi serius terjadi setelah 1
bulan tindakan
dacryocystorhinostomy dilakukan,
hanya satu insiden perdarahan pada
setiap kelompok studi yang
berhubungan dengan tindakan
dacryocystorhinostomy. Semua
pasien yang mengalami komplikasi
serius pernah menjalani operasi
dengan general anesthesia. Dislokasi
pinggul sebagian besar bukan
disebabkan karena
dacryocystorhinostomy atau
anesthesia karena kejadian ini telah
terjadi 29 hari setelah dilakukannya
operasi. Saat pasien sedang
membungkuk, dan merupakan
dislokasi yang terjadi ketiga kalinya.
Penelitian sebelumnya telah
memeriksa hasil akhir operasi
mengalami peningkatan komplikasi
medis dan mortalitas pada pasien
lansia.
Pasien lansia yang menjalani
dacryocystorhinostomy mempunyai
tingkat keberhasilan yang lebih
rendah pada penelitian kami dan
dibandingkan dengan penelitian lain.
Penelitian lain telah memeriksa
adanya tingkat kesuskesan setelah
tindakan dacryocystorhinostomy
tanpa mempertimbangkan usia
sebagai kovarian. Sebagai contoh,
pada penelitian yang berbasis
populasi pasien yang mendapatkan
pengobatan mulai tahun 1979
sampai 2000, rerata usianya adalah
59.522 tahun dengan tingkat
kesuksesan dacryocystorhinostomy
94%.
Penelitian yang paling terbaru
menunjukkan bahwa pasien yang
menjalani dacryocystorhinostomy
dari tahun 2009 sampai dengan 2011
dengan rerata usia 64.129.7 tahun,
dengan 82,8$ pasien mengalami
perbaikan gejala. Pada penelitian ini
pasien yang berusia 80 tahun atau
lebih menunjukkan tingkat
kesuksesan yang lebih rendah secara
signifikan pada tindakan
dacryocystorhinostomy (64%)
diandingkan dengan tingkat
kesuksesan 80& sampai 100% yang
dilaporkan oleh penelitian
sebelumnya.
Penelitian ini memiliki
beberapa keterbatasan. Yang
pertama adalah, penelitian ini
merupakan desain retrospektif yang
bergantung pada keakuratan dan
kelengkapan resume medis.
Referensi
.LeongSC,MacewenCJ,WhitePS.A
systematicreviewofoutcomesafter
dacryocystorhinostomyinadults.AmJ
RhinolAllergy.2010;24:8190.
2.WoogJJ,KennedyRH,CusterPL,etal.
Endonasaldacryocystorhinostomy.A
reportbytheAmericanAcademyof
Ophthalmology.Ophthalmology.
2001;108:23692377.
 3.FayersT,LaverdeT,TayE,OlverJM.
Lacrimalsurgerysuccessafterexternal
dacryocystorhinostomy:functionaland
anatomicalresultsusingstrictoutcome
criteria.OphthalPlastReconstrSurg.
2009;25:472475.
4.ErginaPL,GoldSL,MeakinsJL.
Perioperativecareoftheelderlypatient.
WorldJSurg.1993;17:192198.
5.BettelliG.Preoperativeevaluationin
geriatricsurgery:comorbidity,functional
statusandpharmacologicalhistory.
MinervaAnestesiol.2011;77:637646.
6.StoryDA.Postoperativecomplications
inelderlypatientsandtheirsignificance
forlongtermprognosis.CurrOpinAnaes
thesiol.2008;21:375379.
7. HamelMB,HendersonWG,KhuriSF,
DaleyJ.Surgicaloutcomesforpatients
aged80andolder:morbidityandmor
talityfrommajornoncardiacsurgery.J
AmGeriatrSoc.2005;53:424429.
8. TurrentineFE,WangH,SimpsonVB,
JonesRS.Surgicalriskfactors,morbidity,
andmortalityinelderlypatients.JAm
CollSurg.2006;203:865877.
9. GreenbergPB,LiuJ,WuWC,etal.
Predictorsofmortalitywithin90daysof
cataractsurgery.Ophthalmology.
2010;117:18941899.
10. WorldHealthOrganization.Definitionof
anolderorelderlyperson.
http://www.who.int/healthinfo/survey/agei
ngdefnolder/en/.AccessedMay28,2016.
11. U.S.CensusBureau.2012Population
estimatesand2012nationalprojections.
https://www.census.gov/newsroom/re
leases/archives/population/cb12243.html
AccessedNovember30,2016.
12 .RoseGE.Thelacrimalparadox:
towardagreaterunderstandingof
successinlacrimalsurgery.
OphthalPlastReconstrSurg.
2004;21:166167.
13. AlnawaisehM,MihailovicN,
WienekeAC,etal.Longterm
outcomesofexternal
dacryocystorhinostomyintheage
oftranscanalicular
microendoscopictechniques.J
Ophthalmol.2016;2016:5918457.
14.BesharatiMR,RastegarA.
Resultsandcomplicationsof
externaldacryocystorhinostomy
surgeryatateachinghospitalin
Iran.SaudiMedJ.2005;26:1940
1944.
15.WoogJJ.Theincidenceof
symptomaticacquiredlacrimal
outflowobstructionamong
residentsofOlmstedCounty,
Minnesota,1976e2000(An
AmericanOphthalmologicalSo
cietythesis).TransAm
OphthalmolSoc.2007;105:649
666.
16.SinghS,BajorekB.Defining
elderlyinclinicalpractice
guidelinesforpharmacotherapy.
PharmPract(Granada).
2014;12:489.