SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Usia : Usia :
Alamat : Alamat :
Sebagai orang tua dari : Sebagai orang tua dari :
Nama : Nama :
Usia : Usia :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Menyatakan MENOLAK untuk dilakukan Imunisasi Polio dalam rangka PIN Menyatakan MENOLAK untuk dilakukan Imunisasi Polio dalam rangka PIN
Polio 2016 kepada anak tersebut di atas, setelah diberi informasi pentingnya Polio 2016 kepada anak tersebut di atas, setelah diberi informasi pentingnya
imunisasi tersebut oleh petugas kesehatan. imunisasi tersebut oleh petugas kesehatan.
Pasuruan, Pasuruan,
Mengetahui, Mengetahui,
Petugas Orang tua Petugas Orang tua

. .. . ..