PEMERINTAH KABUPATEN OKU TIMUR KECAMATAN BELITANG

MADANG RAYA
KELURAHAN TUGU MULYO BMR PROVINSI SUMATERA SELATAN
RUKUN TETANGGA(RT)02 LK.007
Alamat: jl.Tugumulyo Belitang Madang Raya Oku timur Block
Kitingan
Telepon:

Surat Keterangan Tidak Mampu Dari Rt/Rw Setempat

Yang Bertanda tangan di bawah ini,Ketua rukun tetangga (RT)02 Lingkungan

007 Kelurahan
Tugu Mulyo BMR Kecamatan Belitang Madang Raya Menyatakan Dengan
Sebenarnya bahwa
Keluarga yang tersebut dibawah ini termasuk keluarga tidak mampu
1. Nama : Kasman/A.Karsiyem
2. Tempat Tanggal Lahir:
3. Orang Tua Dari: Andreas Edi Prayetno
4. Tempat Tinggal: Oku Timur Tugu Mulyo BMR RT.02 Lk.007
Demikianlah Keterangan Ini Dibuat dengan sebenar-benarnya,agar dapat di
Pergunakan

Sebagaimana Semestinya

Tugumulyo BMR Oku Timur,10 Februari 2017

Ketua RT.02 Rw.007

..

(Sukarno)