SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT JABATAN DAN PENYESUAIAN IJAZAH

SETELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ARIYANI SWESTI

NIP : 19850119 201001 2 008
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I / II.D
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : PERAWAT
UNIT KERJA : PUSKESMAS TIBAN BARU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA SETELAH

MENGIKUTI PENDIDIKAN S-1 STIKES IBNU SINA KOTA BATAM TIDAK AKAN MENUNTUT
JABATAN DAN PENYESUAIAN IJAZAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BATAM.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT, AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

BATAM, 01 OKTOBER 2014

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ARIYANI SWESTI
NIP. 19850119 201001 2 008

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SENDIRI
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ARIYANI SWESTI

NIP : 19850119 201001 2 008
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I / II.D
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : PERAWAT
UNIT KERJA : PUSKESMAS TIBAN BARU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA :

1. BERSEDIA MENANGGUNG SENDIRI BIAYA PENDIDIKAN S-1 STIKES IBNU SINA

KOTA BATAM.
2. TIDAK MENUNTUT PENGGANTIAN BIAYA YANG DIKELUARKAN SEHUBUNGAN
DENGAN KEGIATAN PENDIDIKAN TERSEBUT.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT, AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

BATAM, 01 OKTOBER 2014

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ARIYANI SWESTI
NIP. 19850119 201001 2 008

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

 NAMA : ARIYANI SWESTI
NIP : 19850119 201001 2 008
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I / II.D
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : PERAWAT
UNIT KERJA : PUSKESMAS TIBAN BARU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA :

1. BERSEDIA MENDARMABAKTIKAN KEAHLIAN YANG DIPEROLEH SETELAH

MENYELESAIKAN PENDIDIKAN.

2. SETELAH SELESAI PENDIDIKAN BERSEDIA DITUGASKAN KEMBALI PADA UNIT

ORGANISASI ASAL ATAU UNIT ORGANISASI LAIN APABILA DIPERLUKAN DALAM
RANGKA PENDAYAGUNAAN TENAGA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT, AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

BATAM, 01 OKTOBER 2014

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ARIYANI SWESTI
NIP. 19850119 201001 2 008

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENINGGALKAN TUGAS SELAMA
MENGIKUTI PENDIDIKAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ARIYANI SWESTI

 NIP : 19850119 201001 2008
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I / II.D
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : PERAWAT
UNIT KERJA : PUSKESMAS TIBAN BARU

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA SELAMA MENGIKUTI

PENDIDIKAN S1 STIKES IBNU SINA KOTA BATAM TIDAK AKAN MENINGGALKAN TUGAS
DAN MENGGANGGU TUGAS SEHARI-HARI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT, AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

Mengetahui/menyetujui BATAM, 01 OKTOBER 2014

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
KOTA BATAM YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Drg. INDRIANI YULIATI

NIP.140171658 ARIYANI SWESTI
NIP. 19850119 201001 2
008

SURAT IZIN SUAMI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : MARZUKRI HENDRIX

TEMPAT/TGL LAHIR : PADANG, 23 MARET 1985
PEKERJAAN : POLRI
ALAMAT : JLN. ARAH SMU 4 BATAM.KEL. TIBAN LAMA SEKUPANG

BAHWA PADA DASARNYA SAYA SELAKU SUAMI DARI :

 NAMA : ARIYANI SWESTI
NIP : 19850119 201001 2 008
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I / II.D
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : PERAWAT
UNIT KERJA : PUSKESMAS TIBAN BARU

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA TIDAK KEBERATAN

BAHWA ISTRI SAYA UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN S-1 STIKES IBNU SINA KOTA BATAM.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT, AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

BATAM, 01 OKTOBER 2014

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MARZUKRI HENDRIK
 PEMERINTAH KOTA BATAM
UPT. PUSKESMAS TIBAN BARU
Komp. Perumahan Tiban Koperasi Blok K No.84
email. Pkmtibanbaru@gmail.com Telp(0778) 355911

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : Dr. NUR AINI

NIP : 19760102 200604 2 028
PANGKAT/GOL : PENATA TK.I/III/D
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS TIBAN BARU

DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA :

NAMA : ARIYANI SWESTI

NIP : 19850119 201001 2 008
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I / II.D
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : PERAWAT
UNIT KERJA : PUSKESMAS TIBAN BARU

Untuk mendapatkan persetujuan pendidikan S1 STIKes IBNU SINA KOTA BATAM.

Rekomendasi persetujuan belajarini kami berikan dengan pertimbangan :
1. Upaya peningkatan kesejahteraan PNS melalui pertimbangan dan
perkembangan Sumber Daya Manusia (SDM).
2.Kegiatan pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak menggangu
pelaksanaan tugas kedinasan sesuai dengan ketentuan jam kerja yang berlaku.

Demikian rekomendasi ini kami berikan untuk dapat di pergunakan

Batam ,01 Oktober 2014

Kepala UPT Puskesmas Tiban Baru

Dr. Nur Aini

Nip:19760102 200604 2 008
 Batam, 01 Oktober 2014
Perihal : Mohon izin belajar Kepada Yth;
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Batam
Cq. Ibu Sekretaris Dinas Kesehatan
Kota Batam
di
Batam

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : INDARSON
NIP : 19801115 200904 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I / II.D
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : PERAWAT GIGI
UNIT KERJA : PUSKESMAS BULANG

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Program
Pendidikan SI (sarjana) Ilmu Kesehatan Masyarakat di STIKes Ibnu Sina Kota Batam
Tahun Ajaran 2014/2015. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy SK Pengangkatan terakhir
2. Fotocopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy Kartu Pegawai
4. Surat Keterangan Lulus Ujian Masuk
5. Surat Penyataan Bersedia Menanggung Biaya Sendiri
6. Surat Penyataan Tidak Meninggalkan Tugas Kedinasan
7. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Kembali
8. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Jabatan
9. Surat Pernyataan izin dari suami untuk Mengikuti Pendidikan
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian dan persetujuan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui BATAM, 01 Oktober 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS TIBAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN
BARU

Dr. NUR AINI ARIYANI SWESTI

NIP.19760101 200604 2 028 NIP.19850119 201001 2 008
 PEMERINTAH KOTA BATAM
UPT. PUSKESMAS TIBAN BARU
Komp. Perumahan Tiban Koperasi Blok K No.84
email. Pkmtibanbaru@gmail.com Telp(0778) 355911

Batam, 01 Oktober 2014

Perihal : Mohon izin belajar Kepada Yth;
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Batam
Cq. Ibu Sekretaris Dinas Kesehatan
Kota Batam
di
Batam

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : INDARSON
NIP : 19801115 200904 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I / II.D
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : PERAWAT GIGI
UNIT KERJA : PUSKESMAS BULANG

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Program
Pendidikan SI (sarjana) Ilmu Kesehatan Masyarakat di STIKes Ibnu Sina Kota Batam
Tahun Ajaran 2014/2015. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
10. Fotocopy SK Pengangkatan terakhir
11. Fotocopy Ijazah terakhir
12. Fotocopy Kartu Pegawai
13. Surat Keterangan Lulus Ujian Masuk
14. Surat Penyataan Bersedia Menanggung Biaya Sendiri
15. Surat Penyataan Tidak Meninggalkan Tugas Kedinasan
16. Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Kembali
17. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Jabatan
18. Surat Pernyataan izin dari suami untuk Mengikuti Pendidikan
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian dan persetujuan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui BATAM, 01 Oktober 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS TIBAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN
BARU

Dr. NUR AINI ARIYANI SWESTI

NIP.19760101 200604 2 028 NIP.19850119 201001 2 008

SURAT IZIN ISTRI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : Setiawati
TEMPAT/TGL LAHIR : Bandung, 6 November 1968
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
ALAMAT : Pulau Buluh

BAHWA PADA DASARNYA SAYA SELAKU ISTRI DARI :

NAMA : Asep Rusdani

NIP : 19640413 199103 1 011
PANGKAT/GOL RUANG : Penata / III.c
STATUS : PNS PEMKO BATAM
JABATAN : Kasubbag TU
UNIT KERJA : Puskesmas Bulang

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA TIDAK KEBERATAN

BAHWA ISTRI SAYA UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN S-1 STIKES IBNU SINA KOTA BATAM.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT, AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

BATAM, 01 Maret 2013

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Setiawati