FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian:
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 7 3 SULAWESI SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN : 1 3 WAJO
KECAMATAN : 1 4 KEERA
DESA/KELURAHAN :

1 Nama Lengkap Pemohon :

2 NIK Pemohon :

3 No. KK Semula :
4 Alamat Pemohon : RT

a. Desa/Kel. b. Kecamatan

b. Kab./Kota WAJO d. Provinsi

Kode Pos 9 0 9 9 3 Telepon

5 Alasan Pemohon 1. Karena Membentuk Keluarga Baru

2. Karena Kartu keluarga Hilang/Rusak

6 Jumlah Anggota Keluarga Orang

7 DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (Hanya Diisi Anggota Keluarga Saja)

No NIK Nama Lengkap

_________________,
Kades/Lurah, Pemohon

________________________ _________

Tgl Pemasukan Data

Tgl.
Paraf Petugas
GA BARU F-1.15

RW

KEERA

SULAWESI SELATAN

Masa Berlaku KTP s.d SHDK*)

_____________________ 2016
 Pemohon

____________________

Tgl Pemasukan Data

Bln. Thn