BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :Ny. R Identitas penanggung jawab
Umur :59 tahun Nama : Tn. J
Agama : Islam Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : STM
Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : IRT/ Tani Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan: Kawin
Pekerjaan :
Pekerjaan :

Alamat : Batang Kapas
Alamat : Batang Kapas No HP : 085364312544
Tanggal masuk : 31 Mei 2016
Yang mengirim : Rujukan Puskesmas
Cara masuk RS : Melalui IGD
Diangnosa : CHF Stage II-III
Alamat :

No. MR :205877
No HP :

Tgl Pengkajian : 6 Juni 2016
Jam Pengkajian : 09.00 wib

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. R masuk melalui IGD tanggal 31 Mei 2016 jam 21.30 wib, dengan
keluhan nafas terasa sesak, pasien mengatakan tidak ada nafsu makan, pasien
mengatakan dadanya terasa nyeri sampai ke punggung, pasien mengatakan kepala
terasa pusing, demam sejak tadi pagi, pasien mengeluh mual sejak 2 minggu yang
lalu dan muntah sejak 3 hari yang lalu, kaki dan tangan pasien oedema, TD :
180/100, N: 144x/ menit, RR : 36x/ menit, S: 37.
 Saat pengkajian didapatkan data Ny.R mengatakan nyeri pada dada sebelah
kiri, dan odema pada kaki dan tangan, pasien tampak sesak, dan sedikit gelisah.
Pasien memegang daerah yang terasa nyeri, pasien mengatakan tidurnya terganggu
karena sesak yang dirasakan. Nyeri yang dirasakan berada pada nilai 4(sedang
terkontrol). Pasien mengatakan badan terasa lemah, pasien mengatakan bibir kering
dan merasa haus.
pasien mengatakan minum air putih dibatasi, hanya boleh minum 800 cc/ 24
jam, pasien di rawat di ruangan HCU (High Care Unit) dan terpasang monitor,
pasien tampak terpasang kateter dan alat syring pump untuk pemberian obat (Drip
Cedocard 5 mg/jam) untuk mengurangi nyeri pada dada.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan pernah dirawat di rumah sakit ini sebelumnya
dengan keluhan yang sama. Pada tahun 2016 ini, pasien sudah dirawat tiga kali.
Pertama pada bulan januari, dan kemudian pasien dirawat lagi pada 30 april 2016,
pas satu bulan yang lalu pasien pernah di rawat dengan penyakit yang sama pada
tanggal 30 april 2016, pasien dirawat selama 7 hari. Pada bulan januari, dimana
waktu pasien dirawat, pasien masih bisa berjalan, tapi sejak 1 bulan yang lalu
pasien tidak bisa lagi beraktifitas dengan baik (berjalan).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien yaitu CHF
( Congestive Heart Failure) dan penyakit keturunan lainnya.

Keterangan :
: Orang Tua Wanita Meninggal : Orang Tua Laki-laki Meninggal

: Pasien : Laki-laki

: Perempuan
3. POLA PERSEPSI DAN PENANGAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit :
Pasien menerima dengan keadaan penyakit yang di deritanya dan slalu berdoa agar
penyakit yag di deritanya cepat sembuh.
PENGGUNAAN :
Tembakau : Pasien tidak menggunakan tembakau
Alkohol : Pasien tidak menggunakan alkohol
Obat lain : Pasien tidak menggunakan obat lain, kecuali obat yang di berikan
 oleh rumah sakit. pasien tidak ada minum obat- obatan dari warung /
tanpa resep dokter.
Alergi :Pasien tidak ada alergi obat-obatan, makanan,dan zat pewarna lainnya.

4. POLA NUTRISI/METABOLISME
Pola makan
Dirumah
Frekuensi : Frekuensi makan 3x sehari
Makan pagi : Lontong atau nasi goreng
Makan siang : Nasi Putih + Lauk Pauk + Sayur
Makan malam : Nasi Putih + Lauk Pauk + Sayur
Pantangan/alergi : Pasien tidak ada pantangan/ alergi makanan
Makanan yang di sukai : Suka makanan yang berkuah (gulai)
Dirumah sakit
Diet/suplemen khusus : Makan Lunak 1500 kkal/ hari
Nafsu makan : Menurun
NG Tube : Tidak pasang NGT
Kesulitan menelan (Disfagia) : Tidak (Cuma merasa nyeri sediki-sedikit)
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak ada
Riwayat masalah kulit/ penyembuhan : Tidak ada
Pola Minum
Dirumah Dirumah sakit
Frekuensi : 6-7 kali sehari Frekuensi : 6-7 kali sehari
Jenis : Air putih, teh manis Jenis : Air putih
Jumlah : 2 liter Jumlah : 2 liter
Pantangan : Tidak ada
Minuman disukai : tidak ada

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 1 kali sehari Frekuensi : 1x3 hari
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Keras
Warna : Kuning Warna : () Kuning ( ) ada darah
( ) lainnya
Tgl. Defekasi terakhir :
Masalah dirumah sakit : ( ) Konsistensi ( ) diare ( ) inkontinensia
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, ...jenis, () kateter

b. BAK
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 6-7 x sehari Frekuensi : 7-8 x sehari
Jumlah : 200-300 ml Jumlah : 500 cc
Warna : Kuning Jernih Warna : Kekuningan/ jernih
Masalah dirumah sakit : ( ) Disuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria ( ) Retensi
Inkontinansia : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari
( ) Kadang-kadang
( - ) Kesulitan menahan berkemih ( - ) Kesulitan mencapai toilet
 Kateter : ( - ) Tidak , ( ) ya.

6. POLA AKTIVITAS/ LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri
Aktivitas Dirumah Di rumah sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/ Minum
Mandi
Berpakaian / berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = Tergantung/ tidak mampu

1 = Dengan alat bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

b. Kebersihan diri (x/ hari)

Dirumah Dirumah sakit
Mandi : 2 x sehari Mandi : 2 x sehari (dilap)
Gosok Gigi : 2 x sehari Gosok gigi : 2 x sehari
Keramas : 1x sehari Keramas : belum ada
Potong kuku : 1 x sehari Potong Kuku : 1 x seminggu

c. Alat bantu : () Tidak ada ( - ) Kruk ( - ) Pispot ditempat tidur ( - ) Walker

( - ) Tongkat ( - ) Kursi roda

d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan

Biasanya pasen rekreasi hanya dalam daerah, seperti pergi kerumah saudara atau tempat
rekreasi yang ada di daerahnya

e. Olah raga : ( - ) Ya ( ) Tidak

f. Kekuatan Otot :
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5

7. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Dirumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 1-2 Jam Waktu tidur : Siang 2-3 jam
Malam 6-7 Jam Malam 7-8 Jam
Jumlah jam : 8-10 Jam Jumlah jam : 9-11 Jam
Tidur tidur
 Masalah di RS () Tidak ada (-) Terbangun (-) Terbangun dini (-) Insomnia (-) Mimpi
buruk
Merasa segar setelah tidur (-) Ya () Tidak

8. POLA KOGNITIF PERSEPSI

Status mental () Sadar (-) Afasia resptif (-) Mengingat cerita buruk (-) Terorientasi
(-) Kelam fikir (-) Kombatif (-) Tak responif
Bicara () Normal (-) Tak jelas (-) Gagap (-) Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari : (-) Indonesia () Daerah (-) lain-lain
Kemampuan membaca : () Bisa (-) Tidak
Kemampuan berkomunikasi : () Bisa (-) Tidak
Kemampuan memahami : () Bisa (-) Tidak
Tingkat Ansietas : () Ringan (-) Sedang (-) Berat (-) Panik
Sebab,
Pendengaran : () DBN (-) Kesukaran ( - kanan, - kiri), Tuli : (- kanan, - kiri)
(-)Alat bantu dengar, (-) Tinitus
Penglihatan : () DBN (-) Kacamata (-)Lensa kontak
(-) Kerusakan : ( - kanan, - kiri), Buta : (- kanan, - kiri)
(-) Katarak : ( - kanan, - kiri), Glukoma
Vertigo : () Ya, (-) Tidak , sebab ada efek obat jantung
Ketidaknyamanan/nyeri : , Tidak ada -----, Akut , Kronik -----
Deskripsi P : Klien merasa nyeri dada sampai kepunggug dan nyeri sangat
mengganggu aktifitas klien
Q : Klien merasa badan pegal-pegal
R : Nyeri dirasakan pada bagian dada dan punggung
S : Skala nyeri 4 (Sedang)
T : Nyeri menetap tapi sudah mulai berkurang

Pelaksanaan nyeri : Klien dianjurkan istirahat

9. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pekerjaan : () Tidak bekerja
Sistem pendukung : () Pasangan
Keluarga serumah : Suami dan anak
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Klien dirawat dengan
BPJS, secara finansial tidak ada masalah. Yang di temani oleh Suami dan anak
Kegiatan sosial : Anggota Majelis Taqlim

10. POLA SEKSUALITAS/ REPRODUKSI

Tanggal menstruasi akhir (TMA) : Klien lupa, Menstruasi terakhir 9 th yll
Masalah menstruasi : (-) Ya, () Tidak
Pap smear terakhir :-
Pemeriksaan Payudara/ Testis mandiri bulanan : -
Masalah seksual behubungan dengan penyakit : -

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

a. Body image/ gambaran diri
() Keluhan karena kondisi tubuh, jelaskan : Klien merasa lemah
b. Role/ peran
 () Perubahan peran
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan seorang ibu bagi anaknya, tapi
sekarang selama sakit peran ibu sebagai ibu rumah tangga digantikan oleh anaknya
c. Identity/ identitas diri
() Kurang mampu menentukan pilihan
Karena klien hanya memikirkan dirinya sendiri
d. Self esteem/ harga diri
() Keluhan fisik
Karena kondisi klien mengalami udema di kedua tungkai
e. Self ideal/ ideal diri
() Terserah pada nasib
Klien pasrah dengan keadaan penyakit yang diderita saat ini

12. POLA KOPING-TELORANSI STRES

a. Masalah selama dirumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri)
Klien menerima keaadaan penyakitnya, biaya pengobatan ditanggung BPJS, biaya yang
dikeluarkan untuk keluarga yang menunggu, perawatan diri dibantu perawat dan
keluarga
b. Kehilangan/ perubahan besar masa lalu : (-) Tidak
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah : Pasien bercerita dengan orang terdekat (Kakak,
anak), agar masalah cepat selesai
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : Tidak ada
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai

13. POLA KEYAKINAN NILAI

Agama : Islam
Pantangan keagamaan : Tidak
Pengaruh agama dalam kehidupan : Klien raji melaksanakan shalat 5 waktu
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : Tidak

14. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran
0
Tanda vital Suhu : 36,5 c Lokasi : Axila
Nadi : 96 x/i Irama : Teratur Pulsasi : Kuat
TD : 110/80 mmHg Lokasi : Arteri brachialis
RR : 36 x/i Irama : Teratur
Tinggi Badan 155 cm
Berat Badan Sebelum masuk RS : 58 Kg, Rumah sakit : 56 Kg
LILA 26 CM
Kepala
Rambut Rambut panjang, hitam beruban, rontok, kulit kepala bersih,
tidak ada ketombe
Mata Simetris ki-ka, tidak ada udema palpebra, conjungtiva tidak
anemis
Hidung Simetris ki-ka, klien terpasang oksigen 3 l/i,
Mulut Bersih, tidak ada stomatitis, bibir kering
Telinga Semetris ki-ka, pendengaran baik, tidak ada serumen
Leher
Trakea
 JVP
Tiroid
Nodus Limfe
Dada I : Simetris ki & ka
Paru P :
P :
A :
Jantung I :
P :
P :
A :
Abdomen I :
A :
P :
P :
Ekstremitas Kekuatan Otot
Muskuloskeletal/ Sendi Inspeksi
Palpasi
Vakular Perifer
Integumen Inspeksi
Palpasi
Payudara
Genitalia
Rectal

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 06 juni 2016 Tanggal 08 juni 2016

(rawatan hari ke 6 ) (rawatan hari ke 8 )
Jam 06.00 wib Jam 06.00 wib
- Haemoglobin 10,8 gr/dl - Ureum 43 mg/dl
- Hematokrit 32 % - Kreatinin 0,9 mg/dl
3
- Leukosit 11.000mm - Natrium 144 mmol/L
- Trombosit 259.000/ mm3 - Kalium 4,9 mmol/L
- Gula darah sewaktu 219 - Clorida 92 mmol/L
- Gula darah sewaktu 162
mg/dl
- SGOT 20 u/L mg/dl
- SGPT 11 u/L
- Ureum 51 mg/dl
- Kreatinin 1,1 mg/dl
- Natrium 136
- Kalium 4,4 mmol/L
- Clorida 87 mmol/L

16. TERAPI

Tanggal 06 juni 2016 Tanggal 07 juni 2016

- IVFD NaCl 0,9 15 tts/i + Drip- Kaen 3B 10 tetes/ menit (kolf
 cedocard 5 mg/jam dalam syring 1)
- Levo 1x1 tab
pump
- Ramipril 2,5 mg 1x1 tab
- Ceftriaxon inj 1 gr 2x1 (hari ke
- Omeprazol inj 1x1 flakon
6) - Pravinat 1x1 (oral)
- Omeprazol inj 1x1 - Aspilet 80 mg 1x1 tab
- Furosemide inj 1x1 ampul - Furosemide 1x1/2 tab
- Metocloparamide inj 3 x 1- Spironolacton 25 mg 1x1 tab
- Diit ML 1500 kkal/ hari
ampul
- Spironolacton 25 mg 1x1 tab
- Pravinat 1x1 tab
- Nugral syr 3x1 sdt
- Digoxin 2x1 tab
- Diit ML 1500 kkal/ hari

Tanggal 08 juni 2016

- Kaen 3B 10 tetes/ menit (kolf
III)
- Levo 1x1 tab
- Ramipril 2,5 mg 1x1 tab
- Omeprazol inj 1x1 flakon
- Pravinat 1x1 (oral)
- Aspilet 80 mg 1x1 tab
- Furosemide 1x1/2 tab
- Spironolacton 25 mg 1x1 tab
- Diit ML 1500 kkal/ hari

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :
Pasien dinyatakan meninggal hari kamis tanggal 09 juni 2016 jam 05.15 wib.