BAB 82

Gangguan Kelenjar Keringat Ekrin Dan Proses Berkeringat

Robert D. Fealey
Kenzo Sato

Gangguan pada kelenjar keringat ekrin bisa terjadi karena banyak faktor,
termasuk disfungsi pusat termoregulasi di pusat sistem autonom otak, perubahan
pada spinal simpatis preganglionik, ganglionik, atau pada neuron/akson
postganglionik atau pada muskarinik (M3) sinaps kolinergik pada kelenjar
keringat. Kelainan bentuk kelenjar keringat ekrin karena kumparan sekretori dan
sel-sel saluran keringat bisa menyebabkan gangguan yang mengakibatkan
sumbatan, menghambat aliran keringat ke permukaan kulit.

Ulasan mengenai anatomi dan fisiologi kelenjar keringat ekrin dan

berkeringat bisa ditemukan pada bab 81. Bab ini menekankan pada bagian
persarafan dan gangguan kulit yang menyebabkan kelainan proses berkeringat
baik fokal maupun generalisata, menitikberatkan interaksi yang menarik sehingga
gangguan-gangguan lebih mudah dipahami, didiagnosa, dan diterapi berdasarkan
pengenalan dari kesatuan fungsi saraf, kulit dan sistem imun.

MEMPELAJARI FUNGSI KELENJAR KERINGAT DENGAN METODE

IN VIVO

Keringat mudah dilihat dengan indikator topikal, misalnya tepung yang

diiodinasi atau sodium alizarin sulfonat (alzarin red S). Teknik tersebut digunakan
untuk mengevaluasi luas permukaan tubuh. Tepung yang diiodinasi dibuat dengan
menambahkan 0,5-1,0 gram kristal yodium ke dalam 500 gram tepung terlarut
dalam botol yang ditutup rapat. Sodium alizarin sulfat dicampur dengan jumlah
(berat) yang sama dengan sodium karbonat anhidrosa dan dua kali dari jumlah
tepung. Keduanya bubuhkan di kulit dan terjadi berubahan warna yang dramatis
ketika dilembabkan oleh air (keringat) dari kelenjar keringat yang teraktivasi.

Aktifitas kelenjar keringat bisa diplajari secara kuantitatif dengan beberapa

cara diantaranya: pengumpulan kertas filter, menimbang dan menganalisa
komposisi dari keringat, tes reflex axon sudomotor kuantitatif (QSART), potensial
simpatis dari kulit, silastic mold atau cetakan kertas yang mengandung iodin
setelah stimulasi dengan pilokarpin, mikrokanulasi saluran atau kumparan
kelenjar keringat, pengumpulan ke dalam Wescor Macroduct Coil (Logan, CT),
sensor kelembapan dari kapsul berventilasi dan dengan menentukan total
permukaan kulit yang tidak berkeringat terhadap stimulus maksimal termoregulasi
selama thermoregulatory sweat test (TST). Cara lain yang lebih mutakhir dengan
menggunakan membran mikrodialisis yang menghantarkan kuantitas per menit
dari transmiter substansi ke kulit atau menggunakan mikroskop elektron konfokal
dan analisa immunohistokimia dari biopsi kulit dengan pewarnaan peptida dan
protein yang meliputi struktur dan inervasi kelenjar keringat.

Diperlukan kombinasi dari beberapa cara untuk menentukan respon

kelenjar ekrin secara keseluruhan. Sebagai contoh, TST bisa dikombinasikan
dengan tes kelenjar keringat dan atau dengan inervasi saraf perifer untuk
menentukan sebuah gangguan berkeringat dari perifer atau sistem saraf pusat.
Atau dengan teknik volumetrik yang dikombinasikan dengan jejak distribusi
droplet keringat untuk memperkirakan volume keringat per kelenjar aktif.

Komposisi dari keringat yang terkumpul dapat memberikan informasi

penting mengenai fungsi kelenjar ekrin. Contohnya, konsentrasi ion klorida dapat
menentukan integritas dari cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
(CFTR) kanal klorida dan memberikan informasi diagnostik untuk kistik fibrosis.
SEKILAS TENTANG HIPERHIDROSIS DAN ANHIDROSIS

Hiperhidrosis fokal (esensial) primer menyerang hampir 6 juta orang muda di

seluruh dunia. Walaupun bersifat jinak, keringat yang keluar terlalu banyak
pada daerah palmar dapt menggangu aktifitas sehari-hari dan menimbulkan
gejala gangguan dalam kehidupan sosial. Penatalaksanaan yang efektif,
disesuaikan dengan derajat keparahannya, termasuk agen topikal, toksin
botulinum dan pembedahan simpatis thorakal endoskopik.
Area yang luas dan terlokalisir dari hiperhidrosis kompensata sering menjadi
petunjuk klinis adanya gangguan yang menyebabkan tidak adanya keringat di
daerah lain. Tes termoregulasi keringat dikombinasikan dengan evaluasi
keringat reflex akson dan langsung menunjukkan cara melihat lokasi
anatomis dari lesi sudomotor dan investigasi langsung yang lebih jauh
mengenai penyebabnya.
Teknik terbaru menggunakan analisis imunohistokimia dari sampel biopsi
kulit yang tercat peptida dan proteinnya yang meliputi struktur dan inervasi
kelenjar keringat menjadi suatu revolusi yang cukup menjanjikan yang dapat
memudahkan pemahaman kita akan gangguan berkeringat ekrin dan
memunculkan strategi pengobatan yang baru.
Pola dari anhidrosis memberikan suatu bukti objektif atas keterlibatan dari
serabut saraf kecil dan atau kelenjar ekrin pada banyak kelainan dermatologik
dan neurologik. Tes tersebut dapat memberikan petunjuk anatomis untuk
pengambilan sampel biopsi kulit.
Analisis komposisi keringat untuk mendiagnosis fibrosis kistik dan penentuan
peptida antimikroba dari derivat keringat dapat memberikan bukti dari adanya
gangguan pertahanan bawaan pada kelaianan-kelainan kulit seperti dermatitis
atopik dan hidradenitis ekrin neutrofilik
 Gambar 82-1

Seorang pasien dengan anhidrosis idiopatik

akuisata menunjukkan anhidrotik (kuning)
dan berkeringat (ungu) diwarnai dengan
serbuk indikator alizarin sulfonat (alizarin
red-S). Biopsi kulit dari area kulit yang
anhidrotik (a dan kiri bawah) menunjukkan
infiltrasi periekrin limfositik yang ditandai
oleh kumparan kelenjar keringat sekretori,
dimana kulit yang berkeringat (b dan kanan
bawah) menunjukkan morfologi kelenjar
keringat yang normal. Adanya inflamasi
periekrin memerlukan terapi
immunomodulatori dengan kortikosteroid
dan metotrexat dan takrolimus topikal.

Gambar 82-3

Tubulus sekretori, serabut saraf, dan

pembuluh darah normal dalam kelenjar
keringat diwarnai dengan fluor
menggunakan imunohistokimia dan metode
lektin yang dilihat menggunakan mikroskop
konfokal scanning laser. Pewarnaan
immunoreaktif dari produk antibodi protein
gen 9,5 (hijau) menunjukkan akson
terbungkus tubulus sekretori

PEMERIKSAAN KULIT INSPEKSI

Pemeriksaan fisik sangat penting dalam diagnosa gangguan berkeringat.

Misalnya, kulit bayi dengan kistik fibrosis cenderung lebih mengandung garam
 dibanding bayi tanpa kistik fibrosis dan ketika keringat yang dikumpulkan
mengering, terbentuk kristal seperti paku. Bayi dengan kehilangan banyak
keringat bisa mengalami demam yang tidak diketahui penyebabnya. Perlu dicatat
bahwa bulir keringat pada telapak tangan dan telapak kaki pada dewasa muda
merupakan sebuah perjalanan panjang untuk menegakkan diagnosis dari
hiperhidrosis fokal primer (esensial). Pada uremia, penguapan keringat dengan
konsentrasi urea tinggi menghasilkan pengendapan urea di kulit, disebut dengan
uremic frost. Pasien dengan hiperhidrosis kraniofasial dapat menyebabkan warna
kehitaman di kulit yang disebut dengan chromhidrosis. Hiperhidrosis fokal atau
segmental kompensata dapat terlihat jelas pada pemeriksaan. Kulit kering dan
atrofi mungkin terlihat di daerah yang mengalami neuropati serabut kecil.

Gambar 82-2

Seorang pasien dengan anhidrosis

segmental (kuning) dengan
hemihiperhidrosis kompensata sisi
kiri (ungu) sisi sebelah kanan lebih
banyak dari kiri disebabkan cedera
medulla spinalis torakal bagian atas
(serbuk indikator dengan sodium
alizarin sulfat)

GANGGUAN PROSES BERKERINGAT

Pengelompokkan gangguan berkeringat dalam 6 kategori dibahas pada bab ini.

TABEL 82-1
Klasifikasi Gangguan Berkeringat Kelenjar Ekrin
1.Hiperhidrosis fokal primer 3.Penyebab sekunder Lesi saraf perifer
(esensial) hiperhidrosis generalisata menyebabkan anhidrosis
Neuropati autonom dan
 Palmoplantar, axilla,
kraniofacial,
hiperhidrosis generalisata
2.Penyebab sekunder
hiperhidrosis lokal
Karena infark serebri
Infark operkular
Stroke batang otak
Berhubungan dengan
cedera medulla spinalis
Disrefleksia autonom
Post trauma
syringomyelia
Hipotensi ortostatik
yang terpicu
Berhubungan dengan
gangguan sistem saraf
pusat lainnya
Malformasi Chiari tipe I
& II
Mielopati karena infark,
syringomyelia, tumor
Sindrom berkeringat
yang diinduksi dingin
Hiperhidrosis olfaktori
Berhubungan dengan
gangguan sistem saraf
perifer
Neuropati motorik
perifer dengan disfungsi
autonom
Hiperhidrosis fokal atau
dermatomal karena lesi
saraf spinal
Hiperhidrosis segmental
kompensasi (post
simpatektomi, sindrom
Ross, kegagalan
Berhubungan dengan
gangguan sistem saraf pusat
Hipotermia episodik
dengan hiperhidrosis
(sindrom hines-bannick
atau shapiro)
Epilepsi diensefalik post
trauma atau post
hemoragik
Fatal familial insomnia
dan penyakit parkinson
Berhubungan dengan
demam dan infeksi kronik
Tuberkulosis, malaria,
brucellosis, endokarditis
Berhubungan dengan
penyakit sistemik dan
metabolik
Hipertiroidisme, diabetes
mellitus, hipoglikemia,
hiperkortisolisme,
akromegali
Berhubungan dengan
keganasan
Leukemia, limfoma,
feokromositoma, penyakit
Castleman, karsinoid,
kanker sel renal
Imbas obat
Sindrom neuroleptik
malignan
Serotonin sindrom, dan 6. Anhidrosis berhubungan
obat-obat yang lain
Sindrom toksik
Alkohol, opioid
withdrawal, delirium
tremens
sensoris herediter tipe
I,II, IV (insensitivitas
terhadap nyeri
kongenital dengan
anhidrosis)
Guillain Barre
syndrome (polineuropati
demielinasi inflamasi
akut)
Neuropati autonom
diabetikum
Amiloidosis
Neuropati lepromatous
Lambert-Eaton
myasthenic syndrome
Neuropati alkoholik
Fabry disease
Neuropati serabut kecil
idiopatik
Eritromelalgia
Simpatektomi dan lesi
bedah lainnya
Sindrom harlequin
Anhidrosis akibat toksin
dan agen farmakologi
Botulisme
Ganglionik bloker,
antikolinergik, karbonik
anhidrase inhibitor
Opioid
Hiperpireksia dan heat
stroke
dengan gangguan kulit
dan kelenjar keringat
Anhidrosis akibat agen
fisik yang merusak kulit
Trauma, terbakar,
tekanan, pembentukan
 autonom murni)
Berkeringat gustatori
Fisiologis
Idiopatik
Post herpetik
Post cedera saraf (pasca
bedah, neuropati 4. Gangguan yang
autonom diabetik, pasca menyebabkan hipohidrosis
infeksi, invasi tumor) dan anhidrosis
Berkeringat lakrimal
Harlequin syndrome
Idiopatik, hiperhidrosis
lokal
Hiperhidrosis
sirkumskripta unilateral
idiopatik
Hiperhidrosis lokal post
menopause
Berhubungan dengan
gangguan kulit lokal
Blue rubber bleb nevus 5. Anhidrosis sekunder
syndrome
Hamartoma
angiomatosa ekrin -lihat
tufted angioma
Tumor glomus
Burning Feet Syndrome
Pachydermoperiostosis
Granulosis rubra nasi
Myxedema pretibia
POEMS (polineuropati,
organomegali,
endokrinopati, M
protein, Skin changes)
syndrome
Berhubungan dengan
gangguan sistem saraf pusat
dan perifer
Disautonomia familial
(Riley-Day), Morvan
fibrillary chorea
Gangguan autonom primer
dengan anhidrosis didapat
Anhidrosis segmental
terisolasi progresif
Kegagalan sudomotor
murni idiopatik
Anhidrosis idiopatik
kronik
Sindrom Ross
Kegagalan autonom
murni
Neuropati autonom
autoimun
berhubungan dengan
gangguan neurologis
Lesi sistem saraf pusat
(stroke, tumor, infeksi,
infiltrasi, trauma, dll)
Lesi hipotalamus
Lesi batang otak
Lesi corda spinalis
Penyakit degeneratif
Atrofi sistem multipel,
penyakit Lewy-body
difus, kegagalan autonom
penyakit parkinson
skar, terapi radiasi
Anhidrosis akibat
kongenital dan penyakit
kulit didapat
Fabry dan penyakit
metabolik kongenital
lainnya
Displasia ektodermal
kongenital
Iktiosis
Hidraadentis ekrin
neutrofilik
Sindrom Sjorgen
Sklerosis sistemik
(skleroderma)
Inkontinensia pigmenti
Vitiligo segmental
Sindrom Bazex-dupre-
christol
Gangguan pada duktus
kelenjar keringat
Miliaria
Palmoplantar pustulosis
Psoriasis
Lichen planus
Dermatitis atopik
Gangguan dengan
kelainan komposisi
keringat
Dermatitis atopik
( berkurangnya jumlah
dermicidin)
Kista fibrosis
(meningkatnya
konsentrasi klorida)
HIPERHIDROSIS FOKAL PRIMER (ESENSIAL)

Manifestasi Klinis Dan Patomekanisme

Hiperhidrosis fokal primer (esensial) merupakan gangguan kelenjar ekrin

yang serimg dijumpai. Hiperhidrosis pada telapak tangan, telapak kaki, ketiak dan
yang cukup jarang, craniofacial dan daerah selangkangan terjadi selama aktifitas
mental, saat kondisi stres ataupun tidak. Peningkatan keringat secara menyeluruh
bisa terjadi, dan bertambah dengan stimulus panas dan aktifitas fisik yang berat.
Berkeringat bisa terjadi secara kontinyu atau fasik, bila terjadi kontinyu,
berkeringat akan sangat mengganggu terutama saat musim panas. Fase ledakan
dengan aktifitas emosional yang kecil adalah sama sepanjang tahun. Berkeringat
tidak terjadi selama tidur. Hiperhidrosis aksila atau kraniofasial yang terisolasi
terjadi namun tidak umum ditemui.

Hiperhidrosis fokal primer yang berat mengganggu banyak aktifitas

sehari-hari. Menghindari berjabat tangan menyebabkan rasa malu bagi seorang
profesional dan menghindari sentuhan akan menyebabkan pengasingan secara
interpersonal maupun sosial dan gejala kecemasan sosial lainnya. Dermatitis
kontak dan keratoderma palmoplantar bisa terjadi. Gejala dimulai saat masa
kanak-kanak sampai sekitar masa pubertas dan mengenai laki-laki dan perempuan
dengan jumlah yang sama. Riwayat keluarga didapatkan pada seperempat pasien.
Gangguan ini menetap selama bertahun-tahun dengan perbaikan spontan setelah
usia 35 tahun.

Pengatur autonom pusat dari berkeringat karena emosi berbeda dari

hipotalamus anterior preoptik yang mengatur berkeringat karena proses
termoregulasi. Korteks cingulata anterior, dimana pengaturan respon berkeringat
dari telapak tangan dan kaki dapat memodulasi output di hipotalamus menjadi
tidak sesuai. Pasien seperti ini mempunyai reflex bradikardi yang kurang
dibandingkan subjek kontrol dalam merespon valsava manuver atau perendaman
wajah, namun lebih tingginya tingkat vasokontriksi kutaneus sebagai respon dari
perendaman wajah dalam air dingin, mengindikasikan bahwa pada terdapat
peningkatan outflow simpatis melalui ganglia T2-T3. Kapsul berventilasi yang
merekam keringat dari telapak tangan menunjukkan bukti yang lebih jauh dari
emosi sebagai pencetus output keringat yang berasal dari pusat. Keringat seperti
ini bertambah bila istirahat, kedua bagian tubuh sama dan pulsatil.

Tingkat keparahan dari hiperhidrosis fokal primer dinilai dari intermiten,

telapak tangan dan telapak kaki yang sedikit lembap pada tetesan keringat setiap
hari dari tangan dan kaki yang memerlukan penggunaan handuk yang sering.

TERAPI

Terapi tergantung pada derajat keparahan dan distribusi dari gangguan,

mengesampingkan penyebab lain dari hiperhidrosis dan memilih modalitas terapi
yang paling mungkin dan sesuai dengan derajat keparahannya. Beberapa metode
pengobatan terbaru ditunjukkan pada tabel 82-1. Terapi dimulai dengan
membahas penyebab gangguan dan memehami keinginan serta harapan pasien.
Kasus yang ringan dari berkeringat pada telapak tangan dan ketiak dikontrol
menggunakan obat topikal berupa aluminium klorida hexahidrat atau glikopirolat,
suatu agen antikolinergik. Glukopirolat oral bisa diberikan jika pengobatan topikal
tidak membantu dan terlalu mengiritasi. Kontrol dari berkeringat pada telapak
tangan dan kaki kadang-kadang bisa menggunakan air keran (atau larutan
glikopirolat) iontoforesis. Injeksi intradermal toksin botulinum (BTX) tipe A
sesuai untuk pengobatan fokal misalkan ketiak dan tangan, dan efektif untuk 2-8
bulan untuk sekali terapi.

Kasus hiperhidrosis yang lebih parah pada telapak tangan tidak merespon
pada pengobatan konservatif dan mempunyai termoregulasi yang normal dan hasil
tes keringat emosional kuantitatif yang abnormal baru-baru ini diobati dengan
endoskopik thoracic simpatektomi atau simpatotomi. Ini merupakan prosedur
 dengan invasif yang minimal di tangan ahli bedah yang berpengalaman dan
mengurangi keringat untuk jangka panjang (lihat gambar 82-4.1 pada edisi online)
namun berisiko timbulnya hiperhidrosis kompensasi pada segmen tubuh dibawah
tempat yang diobati (lihat gambar 82-4.2 pada edisi online). Studi terbaru
menggunakan teknik reversibel kliping, merupakan prosedur selektif untuk
gangguan sudomotor simpatik dan menunjukkan level yang lebih tinggi dari
blokade ganglion simpatik yang dihubungkan dengan peningkatan risiko dari
hiperhidrosis kompensasi yang berat.

PENYEBAB SEKUNDER HIPERHIDROSIS LOKAL

Infark Cerebri

Stroke hemisfer, khususnya yang mengenai korteks insular dan operkular

bisa menimbulkan hemihiperhidrosis kontralateral yang secara primer mengenai
wajah dan ekstremitas atas. Hipotalamus unilateral, peduncular, pontin dan infark
medular bisa menimbulkan hal yang sama, walaupun tidak terdapat sindrom
Horner ipsilateral. Infark pontin dan serebelar bilateral menyebabkan
hiperhidrosis fasialis. Hiperhidrosis yang terjadi akut dan sementara. Mekanisme
diduga melibatkan interupsi dari inhibitor pada pathway pengatur berkeringat
kontralateral.

Tabel 82-1
Terapi untuk Menilai Hiperhidrosis
Tipe
Terapi Formulasi Rute Pemberian dan Dosis
Hiperhidrosis
Kraniofasial, Glikopirolat 0,5-2% vanicream base atau Topikal, 1-2 kali sehari. Tablet
gustatori Clonidine losion roll on; 1-2 mg tablet dimulai dari 1 mg bid;
0,1 mg tablet, 0,1-0,3 ditingkatkan sampai 2 mg 3-4
 mg/hari, transdermal patch kali/hari prn.

Oral tambahan ditingkatkan

sampai 0,6-1,2 mg/hari dalam 2-3
dosis terbagi; 0,1 mg/hari patch
minggu pertama ditingkatkan
setiap minggu sampai 0,3 mg/hari
2 patch.
Kraniofasial, Bellamine 0,3-0,6 mg ergotamin tartrat, 1 tablet oral/ 12 jam; mungkin
gustatori, (Bellagal-S) 0,2 mg belladonna alkaloid, membutuhkan bahan kombinasi
paroxisimal Topiramate 40 mg fenobarbital 25 mg farmasi lokal yang jarang tersedia.
lokal tablet
Dimulai 25 mg 2 kali/hari;
ditingkatkan tiap dosis setiap
minggu 25 mg sampai 100-200
mg/ hari dalam dua dosis terbagi.
Axilla, Aluminium 20% aluminium klorida Topikal diberikan malam hari,
palmar-plantar, klorida dalam etil alkohol anhidrosa; sampai pengurangan keringat
kraniofasial 12% aluminium klorida yang diinginkan tercapai. Lalu
dalam air sodium karbonat dikurangi menjadi 1 kali
seminggu; ikuti petunjuk
physicianss desk refference
dengan hati-hati untuk setiap
bagian tubuh untuk
memaksimalkan efek dan
meminimalisir iritasi kulit
Palmar- Iontophoresi Pasien dengan arus Topikal, pada setiap tempat yang
plantar, axilla s unit terkontrol, 15-30 mA ada gangguan 30 menit 1-2
menggunakan air keran; bisa kali/hari atau 20 menit tiap tempat
ditambahkan glikopirolat, setiap 2-3 hari,atau 10 menit pada
membuat larutan 0,1 % setiap tempat 3-5 kali/ minggu;
bagian anoda adalah yang paling
efektif jadi tukar sisi setelah
setengahnya setiap pengobatan;
 DC lebih efektif, tapi AC lebih
tidak sakit dan bida digunakan
sewaktu-waktu; larutan
glikopirolat meningkatkan efek
Palmar- Injeksi 0,1 mL botulinum toxin Diberikan melalui injeksi
plantar, axilla, botulinum dicairkan dan disesuaikan intradermal untuk 1 cm2 daerah kulit
gustatori, toxin dalam 0,9% larutan salin. yang sudah dianestesi; untuk
recalcitrant glycopirrolat 1-2 mg tablet botulinum toxin A, total dari 12-
(membandel) e 20 injeksi (75-100 total unit)
diberikan per axilla, 20 injeksi per
palm, dan 24-36 injeksi tiap kaki;
keuntungan dari pengobatan ini
bertahan selama 4-8 bulan;
reinjeksi efektif.
Tablet dimulai dari 1 mg bid;
ditingkatkan prn sampai 2 mg 3-4
kali/hari
Axilla Insisi lokal Liposuction dan kuretase Menetapkan area yang terkena
kelenjar keringat di lapisan dengan starch-iodide test atau
dermis yang setara; insisi kecil dengan
penghisap cannula kuretase yang
tajam; biasanya permanen, 40-
70% pengurangan keringat
tercapai.
Palmar, axilla, Bedah Berbagai prosedur Invasif minimal, prosedur
dibuktikan simpatis mempengaruhi ganglia dan endoskopi torakal dengan bantuan
keparahannya koneksi simpatis T2,T3 dan video lebih disukai; monitoring
merupakan atau T4 intraoperatif dari kulit tangan/jari,
kasus yang tekanan darah dan temperatur
resisten pada disarankan; simpatotomi
terapi yang (memutuskan hubungan rantai
diberikan simpatis antara T2 dan ganglia
stelata dilakukan untuk
 meminimalkan hiperhidrosis
kompensata; simpatektomi T3
selektif bisa mengurangi
hiperhidrosis kompensata; T2-4)
simpatektomi dilakukan untuk
hiperhidrosis aksila mempunyai
insidensi yang tinggi untuk
mengalami hiperhidrosis
kompensata pada batang tubuh
dan gustatori.

Cedera Medulla Spinalis Dan Disrefleksia Autonom

Pasien dengan cedera medulla spinalis mengalami episode berkeringat

yang berlebihan dalam minggu, bulan, atau tahun setelah mengalami cedera.
Lokasi hiperhidrosis ditentukan dari interaksi kompleks reflex somatosimpatis
yang berlebihan, dan tingkat longitudinal dan transversal, level, dan keutuhan lesi
medulla spinalis. Segmen terbawah pada cedera medulla spinalis biasanya diatas
T6 dan hiperhidrosis segmental biasanya meliputi wajah, leher, dan tubuh bagian
atas. Gejala yang terkait termasuk facial fushing dan kongesti nasal, sakit kepala,
piloereksi, hipertensi dan bradikardia. Stimuli, seperti distensi usus atau kandung
kemih, inflamasi kulit dan organ visera dan hipotensi ortostatik, merangsang
neuron preganglion simpatis yang tidak terinhibisi. Menghilangkan stimulus
merupakan terapi yang efektif, walaupun antihipersensitif (klonidin, bloker dan
kalsium channel bloker) dan agen antikolinergik (propantelin, glikopirolat)
kadang-kadang diperlukan.

Syringomyelia spontan dengan malformasi Chiari I dan II dan mielopati

inkomplit atau asimetrik menyebabkan hiperhidrosis segmental yang tidak
berhubungan dengan ciri disrefleksia lainnya. Ini merupakan contoh yang sering
ditemui dari hiperhidrosis perilesi kompensata.
GANGGUAN SISTEM SARAF PUSAT LAINNYA

Sindrom Berkeringat yang Diinduksi Dingin (Cold-Induced Sweating

Syndrome)

Cold-induced sweating syndrome berhubungan dengan perubahan sitokin

kombinasi gen CLCF1. Cold-induced sweating syndrome berhubungan dengan
segmen tubuh bagian atas, dimana secara paradoksal tidak berkeringat ketika
panas. Cold-induced sweating syndrome berhubungan dengan kegagalan autonom
terbatas dan neuropati motorik.

Sindrom Hiperhidrosis Olfaktori

Pada sindrom hiperhidrosis olfaktori, keringat di wajah sangat banyak dan

diperparah oleh wangi parfum, tapi tidak dipengaruhi oleh stimuli mental atau
gustatori, dan memberi respon pada pemberian amitriptilin.

GANGGUAN SISTEM SARAF PERIFER

Neoplasma Intratorakal

Aktivitas simpatis torakal yang abnormal disebabkan gangguan dari lesi

massa (tumor pancoast, mesotelioma, limfoma, osteoma, iga servikal) pada
trunkus simpatikus atau serabut posganglionik yang menyebabkan hiperhidrosis
segmenatal. Berkeringat biasanya terjadi secara spontan dan dengan lokasi dan
distribusi yang berhubungan dengan trunkus simpatik atau radiks nervi spinal
segmental. Area yang anhidrosis mungkin berdampingan dengan area yang
hiperhidrosis atau hiperhidrosis timbul kontralateral dengan lesi. Penyebab non-
malignan dengan fenomena yang sama termasuk diabetes dan neuropati trunkal
idiopatik yang diperantarai imun (lihat gambar 82-4.3 pada edisi online)

Hiperhidrosis Segmental Kompensata

 Hiperhidrosis lokal atau segmental terjadi pada post simpatektomi dan
pada gangguan autonom yang primer seperti kegagalan autonom murni dan
sindroma Ross. Kedua gangguan tersebut dibahas pada bagian Gangguan Auonom
Primer Dengan Anhidrosis Idiopatik Akuisata.

BERKERINGAT GUSTATORI

Berkeringat lokal pada bibir, kening, kulit kepala dan hidung ketika makan
makanan panas dan pedas terjadi secara fisiologis pada banyak orang melalui
refleks trigeminovaskular. Hiperhidrosis gustatorik patologi bersifat asimetri,
intens dan menimbulkan sepetak kecil keringat pada tubuh dan ekstremitas.
Penyebabnya adalah kelainan regenerasi dari serabut parasimpatis fasialis yang
rusak dan tidak rusak, yang dikhususkan untuk kelenjar ludah, untuk menyuplai
kelenjar keringat fasialis yang mengalami denervasi simpatis. Dengan demikian,
rangsangan gustatori yang sebelumnya menyebabkan sekresi parotis, kelenjar
ludah, atau sekresi lambung sekarang menyebabkan berkeringat pada distribusi
saraf simpatis yang rusak. Yang paling banyak terjadi adalah sindroma Frey,
dimana berkeringat terjadi pada distribusi saraf auriculotemporal setelah cedera,
abses atau operasi pada bagian parotis. Berkeringat gustatori mungkin menyertai
simpatektomi torakal dan servikal, herpes zoster fasialis, atau cedera korda
timpani dan dilaporkan terjadi pada nyeri kepala cluster, neuropati diabetik,
ensefalitis, syringomyelia dan invasi tumor pada trunkus simpatis servikal.
Distribusi pasti dapat digambarkan dengan serbuk indikator pada wajah, leher dan
tubuh bagian atas ketika subjek mengunyah dan kemudian difoto. Terapi dengan
skopolamin topikal, klonidin, glikopirolat, aluminium klorida atau injeksi BTX
mungkin efektif. Terapi yang jarang adalah neuroktomi bagian intrakranial dari
saraf glosofaringeal atau timpani.
BERKERINGAT LAKRIMAL

Banjir keringat yang banyak dan terus-menerus pada bagian medial

supraorbital berhubungan dengan sindroma Reader (sindrom Horner dengan nyeri
kepala temporal dan frontal serta parestesia) dikenal sebagai berkeringat lacrimal.
Serabut sudomotor ke bagian medial dahi berjalan dengan arteri karotis interna
diperkirakan mengalami kerusakan dan serabut parasimpatis yang menuju ke
kelenjar lakrimalis mengalami kelainan regenerasi hingga ke kelenjar keringat
terdekat yang mengalami denervasi.

HARLEQUIN SYNDROME

Harlequin syndrome (facial flushing dan berkeringat unilateral ketika

panas dan berolahraga) mungkin terjadi tiba-tiba setelah trauma atau stroke atau
ganglionopati diperantarai imun. Kemerahan pada wajah (flush) dan sisi yang
berkeringat mungkin mengundang perhatian, tapi ini merupakan sisi kontralateral
dari bagian anhidrosis dengan sedikit flushing yang mempunyai kelainan simpatis.
Kadang-kadang, tonik pupil mungkin terjadi, pembentukannya tumpang tindih
dengan sindroma Ross.

HIPERHIDROSIS LOKAL IDIOPATIK

Hiperhidrosis Sirkumskripta Unilateral Idiopatik

Area yang terlibat pada hiperhidrosis sirkumskripta unilateral biasanya

batasnya jelas dan tidak lebih luas dari 10x10 cm 2. Ini terjadi terutama pada wajah
dan ekstremitas atas pada individu yang sehat. Keringat berlebihan, biasanya
diperparah dengan panas, berlangsung 15-60 menit. Rangsangan mental atau
gustatori juga memicu berkeringat. Tidak didapati neuropati motorik atau
sensorik, kemerahan di wajah, nyeri kepala, hipersalivasi, lakrimasi, vasodilatasi
atau piloereksi. Patogenesis dari hiperhidrosis sirkumskripta ini belum diketahui.
Berkeringat mungkin sebagian dikendalikan oleh penggunaan 20 persen
aluminium klorida dalam etanol, topikal agen kolinergik, klonidin sistemik (yang
menghambat output simpatis pusat), atau injeksi lokal BTX.

Hiperhidrosis Lokal Paroksisimal

Wanita tua lebih banyak daripada pria, biasanya merasa terganggu oleh
gejala-gejala pada siang hari, hiperhidrosis paroksisimal utamanya mengenai
kepala, leher dan tubuh bagian atas. Hot flashes (kepala dan leher panas dan
kemerahan) tidak umum dijumpai, namun sering dialami wanita 1-2 dekade
sebelumnya. Berkeringat sebelum menopause adalah hal yang normal, berbeda
dengan sindrom dari hiperhidrosis esensial kraniofasial. Normalnya, berkeringat
karena proses termoregulasi pada seluruh tubuh mengatur hiperhidrosis
kompensata. Terapi penggantian hormon biasanya tidak efektif. Perubahan pada
rentang suhu di set point hipotalamus untuk berkeringat dicurigai terjadi dalam
banyak kasus. Pengobatan simptomatik dengan klonidin, glikopirolat (0,5-2,0%
topikal) mungkin efektif. Entah sindrom ini hanyalah versi sederhana Penuaan
dari hot flashes tipikal atau hiperhidrosis fokal primer idiopatik onset lambat yang
masih harus dilihat kembali.

HIPERHIDROSIS LOKAL BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN

KULIT

Hiperhidrosis lokal dilaporkan terjadi pada kulit pada blue rubber bleb
nevus, pada kulit perilesional dari tumor glomus (kemungkinan karena
peningkatan temperatur lokal dan atau nyeria) dan pada sindroma POEMS
(polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein dan skin changes),
penyakit Gopalan (sindroma burning feet), pakidermo-periostosis dan miksedema
pretibial yang sangat nyeri. Hiperhidrosis juga sering dihubungkan dengan
hamartoma angiomatosa ekrin, suatu kondisi proliferatif nevoid yang
menunjukkan peningkatan jumlah dari kelenjar ekrin dan saluran vaskuler yang
terdilatasi pada dermis bagian dalam dan jaringan subkutaneus pada evaluasi
histologis dari jaringan yang mengalami lesi. Hamartoma biasanya terlokalisir
pada ekstremitas dan umumnya muncuk secara soliter, kadang-kadang nyeri, ungu
kebiruan, nodul yang tumbuh lambat saat lahir atau masa kanak-kanak, namun
harus diperhatikan pada dewasa.

PENYEBAB SEKUNDER DARI HIPERHIDROSIS GENERALISATA

GANGGUAN SISTEM SARAF OTONOM PUSAT

Hipotermia Episodik dengan Hiperhidrosis

Hipotermia episodik (temperatur bagian dalam <35C (95F)) dengan

hiperhidrosis (sindroma Shapiro) pada awalnya dijelaskan memiliki hubungan
dengan agenesis korpus kalosum, namun baru-baru ini dilaporkan bahwa kelainan
ini memiliki hubungan dengan HIV. Namun, kelainan ini dapat terjadi tanpa lesi
otak yang dapat diidentifikasi atau penyakit sistemik, dan dapat mempengaruhi
baik anak-anak dan dewasa. Hipotermia yang terjadi mungkin karena disfungis
periodik dari regio preoptik medial hipotalamus dengan menurunkan temperatur
set point, yang menimbulkan proses berkeringat yang profus untuk menurunkan
temperatur bagian dalam tubuh. Pengobatan dengan antikonvulsan, oksibutirin,
klonidin dan glikopirolat telah digunakan dengan berhasil.

Hiperhidrosis Generalisata Tanpa Hipotermia

Hiperhidrosis generalisata tanpa hipotermia telah dilaporkan pada pasien

dengan hipertensi episodik, takikardia, flushing dan disfungsi hipotalamik-
pituitari setelah cedera otak, infark atau tumor pada regio hipotalamus. Kejadian
autonomic storms atau diencephalic epileptic bukanlah kejang yang
sebenarnya tapi merefleksikan overaktivitas atau disinhibisi dari area hipotalamik,
yang mengontrol reaksi stres simpatoeksitatorik. Hiperhidrosis juga telah
dilaporkan dengan insomnia familial yang fatal (sebuah penyakit prion autosomal
dominan yang secara klinis ditandai dengan inatensi, kurang tidur, disotonomia
dan gejala motorik). Keterlibatan dari nukleus thalamik medial dan jalur sistem
limbik yang terhubung mungkin juga menjadi penyebabnya. Pada penyakit
Parkinson, hiperhidrosis adalah manifestasi yang sering terjadi saat tidak
menggunakan (off states) dopamin.

Demam dan Infeksi Kronik

Malaria, tuberkulosis, brucellosis dan endokarditis bakterial subakut dapat

timbul bersama demam dan hiperhidrosis generalisata karena pirogen bakterial
eksogen yang menstimulasi leukosit fagosit untuk memproduksi pirogen endogen,
seperti IL-1 dan IL-6, tumor necrosis factor (TNF) dan -interferon. Sitokin-
sitokin tersebut bekerja tidak hanya sebagai hormon sirkulasi, namun juga sebagai
modulator intrinsik pada otak. Sinyal yang menstimulasi produksi IL-1 pada otak
termasuk faktor humoral, seperti IL-6 yang bersirkulasi dan aktiviasi serabut C
perifer dan aferen vagal. Efek-efek tersebut dapat meningkatkan temperatur set
point (menghasilkan demam), sambil mengaktivasi mekanisme antipiretik secara
simultan (yang nantinya memproduksi keringat yang lebat).

Masalah Medis Sistemik dan Metabolik

Peningkatan keringat dilaporkan ditemukan pada diabetes mellitus,

hipoglikemia, gagal jantung kongestif, tirotoksikosis, hiperpituitari, sindrom
dumping, sindrom karsinoid dan efek lepas obat dan alkkohol. Proses berkeringat
meningkat (terutama pria) pada akromegali (dimana ukuran acini kelenjar keringat
dan densitas inervasi pada kelenjar keringat lebih besar daripada kontrol) dan
menurun pada defisiensi hormon pertumbuhan.

Hiperhidrosis dan Keganasan

 Penyakit Hodgkin ditandai dengan trias demam, berkeringat dan
penurunan berat badan; berkeringat di malam hari mungkin hanya satu-satunya
gejala dan 31 dari 100 pasien dengan B-cell symptoms (demam, penurunan berat
badan dan berkeringat). Produksi berlebih dari IL-1 oleh makrofag yang
teraktiviasi dianggap sebagai penyebab dari instabilitas temperatur. IL-1 dikenal
sebagai penginduksi peningkatan yang tiba-tiba dari sintesis prostaglandin E2,
pada regio preoptik anterior hipotalamik, yang menyebabkan peningkatan dari
temperatur set point. Produksi berlebih dari IL-6 oleh sel limfoma Hodgkin juga
dianggap sebagai penyebab dari demam dan berkeringat malam yang muncul
kemudian. Tumor padat yang besar juga dapat menyebabkan berkeringat melalui
mekanisme imunologi yang berhubungan dengan TNF- dan pengaruh dari IL
pada termoregulasi sentral.

Trias simptom berkeringat paroksismal yang berlebih dan tidak sesuai,

takikardia dan nyeri kepala berdenyut (berhubungan dengan peningkatan tekanan
darah) hampir pasti mengarah pada diagnosis feokromositoma sebagai penyebab
dari hiperhidrosis. Terpai anti- da -adrenergik adalah yang utama pada kelainan
ini, dengan angka nekrosis kelenjar keringat yang jarang selama terapi pre-
operatif.

Hiperhidrosis Generalisata Karena Medikasi/Toksin

Hiperhidrosis sering dihubungkan dengan inhibitor reuptake serotonin (5-

hidroksi-triptamin), opioid dan terkadang dengan inhibitor prostaglandin
(naproxen). Sindroma serotonin dan sindroma neuroleptik maligna termasuk
hipertermia, tekanan darah yang labil, hiperhidrosis, rigiditas, agitasi dan
kebingungan. Mekanismenya berhubungan dengan dengan 5-hidroksitriptamin
(2A) dan antagonis reseptor dopamin. Hiperhidrosis yang umumnya terjadi
selama pemberian akut dan kronik dari opioid terutama terjadi karena stimulasi
degranulasi sel mast, yang menyebabkan pelepasan histamin. Keringat yang
berlebih dapat timbul pada 45 persen pasien yang mengkonsumsi metadon.
Hiperhidrosis juga diketahui sebagai efek samping dati fentanil transdermal.
Berkeringat yang dikombinasi dengan hipertensi, nausea dan midriasis menjadi
karakteristik pemakau opioid akut dan efek putus obat dari alkohol. Selain efek
antikolinergiknya yang telah banyak diketahui, golongan trisiklik antidepresan
terkadang juga menyebabkan hiperhidrosis karena efek simptomimetiknya.
Diduga mekanismenya adalah terinhibisinya reuptake dari norepinefrin, yang
menyebabkan stimulasi dari reseptor adrenergik perifer dan respon diaforesis
menyeluruh. Agonis kolinergik seperti pilokarpin dan betanekol dan inhibitor
kolinesterase reversibel seperti piridostigmin dapat meningkatkan keringat melalui
kerja dari reseptor kolinergik M3 pada kelenjar keringat.

Penyakit dengan Abnormalitas Saraf Pusat dan Perifer

Familial dysautonomia (FD), dikenal juga sebagai sindom Riley-Day,

adalah jenis neuropati sensori-autonomik herediter yang paling sering dijumpai
dan paling sering dipelajari (ditetapkan sebagai HSAN tipe III).

Kelainan resesif otonom ini disebabkan karena mutasi gen IKAP, yang
terletak pada kromosom 9. FD ditandai dengan disregulasi otonom yang menonjol
dengan hipotensi ortostatik episodik, hipertensi arterial, berkeringat profus,
bercak/bisul pada kulit, tangan yang bengkak dan kebiasaan yang abnormal. FD
bermanifestasi hanya pada anak-anak keturunan Yahudi Ashkenazi. Temuan utama
adalah berkurangnya refleks tendon dalam, tidak adanya air mata yang meluap,
tidak adanya papila fungiformis pada lidah dan respon terbakar pada akson setelah
injeksi histamin intradermal. Test thermal dan vibratori menunjukkan gangguan
yang menonjol dari persepsi suhu dan nyeri juga getar. Denervasi parasimpatis
dari pupil dapat juga terjadi.

Morvan fibrillary chorea ditandai dengan neuromyotonia, nyeri,

hiperhidrosis, penurunan berat, insomnia berat dan halusinasi. Antibodi pada
channel kalium voltage-gated ditemukan pada beberapa kasus dan dianggap
bertanggung jawab terhadap manifestasi sistem saraf pusat dan perifer. Area dari
hiperhidrosis dan anhidrosis dapat ditunjukkan melalui tes.

KELAINAN YANG MENGAKIBATKAN HIPOHIDROSIS DAN

ANHIDROSIS

Anhidrosis adalah ketiadaan keringat sebagai respon dari stimulus yang

sesuai dan dapat timbul karena oklusi poir-pori, ketiadaan kelenjar keringat
kongenital atau akuisita, kerusakan pada fungsi kelenjar karena inflamasi kulit,
atau disfungsi pada berbagai level jalur persarafan termoregulatorik (lihat tabel
82-1). Hipohidrosis atau anhidrosis dapat merupakan komponen dari beberapa
bentuk displasia ektodermal (berhubungan dengan abnormalitas perkembangan
dari kelenjar keringat) dan gangguan dengan diferensiasi epidermis yang
abnormal (berhubungan dengan oklusi pori-pori).

PENYAKIT AUTONOM PRIMER DENGAN ANHIDROSIS IDIOPATIK

AKUISITA

Kehilangan sejumlah banyak keringat dapat disebabkan oleh kegagalan

tersendiri dari aktivitas sudomotor simpatis, dan dikenal dengan isilah anhidrosis
idiopatik kronik (CIA) atau general anhidrosis idiopatik akuisita. Gejala klinis
utama termasuk gejala-gejala dari intoleransi panas: rasa panas, kemerahan,
dispneu, kepala terasa ringan, dan rasa lemah saat temperatur tinggi atau ketika
latihan. Pelaporan terbaru dari anhidrosis idiopatik akuisita, bagaimanapun,
menekankan gejala heterogen dan subtipe dari kondisi ini. Subtipe yang dibahas
disini termasuk segmental, gangguan sudomotor murni idiopatik (IPSF) dan CIA.
Anhidrosis Idiopatik Akuisita Tipe Segmental

Pasien dengan anhidrosis idiopatik akuisita tipe segmental timbul

asimetris, kehilangan keringat secara progresif lambat, sesuai dengan segmen
dermatomal simpatis. Latihan dan intolerasi panas juga secara progresif
memburuk (see fig.82-4.4 in on-line edition). Patofisiologi dan penyebab secara
pasti belum diketahui, namun mungkin merupakan suatu proses degenerasi saraf
preganglionik.

Gangguan Sudomotor Murni Idiopatik (IPSF)

Kegagalan tersendiri pada proses berkeringat dapat dimediasi oleh respon

autoimun humoral dan atau seluler. Gejala klinik dari IPSF meliputi onset yang
tiba-tiba, disertai rasa sakit yang tajam, atau urtikaria kolinergik di seluruh tubuh,
kurangnya disfungsi otonom selain daripada general anhidrosis, peningkatan
jumlah immunoglobulin E serum dan terdapat respon terhadap kortikosteroid
parenteral. Tes fungsi sudomotor memperlihatkan tidak adanya termoregulator
keringat dengan keringat emosional terpelihara baik. Pilokarpin intradermal tidak
menginduksi keringat, dan mikroneurografi menunjukan lonjakan aktivitas saraf
simpatis kulit. Biopsi kulit sering menunjukan tidak ada abnormalitas pada
kelenjar keringat, namun dapat memperlihatkan suatu atrofi atau degenerasi
kelenjar keringat dan infiltrasi limfosit dan sel mast di periekrin. Temuan klinis
menunjukan lesi di sisi post sinaps pada jembatan saraf-kelenjar keringat. Lesi
pada IPSF dapat melibatkan reseptor kolinergik muskarinik kelenjar keringat.
Mekanisme alergi kemungkinan memiliki pengaruh.

Anhidrosis Idiopatik Kronik

(See Fig.82-1) Biopsi kulit dari lesi kulit pada pasien dengan CIA dapat
menunjukan infiltrasi periekrin oleh limfosit kecil yang mungkin menyebabkan
anhidrosis (biopsi kulit, menahan respon berkeringat memperlihatkan kelenjar-
kelenjar keringat berfungsi). Demonstrasi langsung dari proses imunopatologi
baik selular maupun humoral telah memberikan pandangan baru terhadap
patofisiologi dan pengobatan CIA. Target antigen dari limfosit CD3+ belum jelas,
tetapi mungkin reseptor M3 Ach. Kortikosteroid oral, methrotexate parenteral, dan
krim pimecrolimus topikal tidak menyebakan anhidrosis. Pemeriksaan biopsi kulit
dengan elektron dan laser scanning confocal fluorescence microscopy69 untuk
melihat perubahan kerusakan ultrastruktur dari unit neuroglandular dan
menentukan penanda permukaan sel pada infiltrasi limfosit merupakan metode
antara sekarang dan yang diajukan untuk memahami neurobiologi dari penyakit
ini maupun lainnya, seperti penyakit Fabry dan neuropati pada serabut kecil
secara umum.

Sindrom Ross

Pasien dengan Sindrom Ross menunjukan intolerasi panas, anhidrosis, dan

area segemental yang menyolok dari penyimpanan keringat, yang terakhir
seringkali merupakan keluhan utama. Pada pemeriksaan, pupil tonik dan
hilangnya reflex tendon dalam dari ekstremitas bawah sering ditemukan.
Denervasi simpatis pupil dan jantung dapat terjadi. Pengobatan simpatetik dari
hiperhidrosis (glikopirolat topical atau injeksi BTX) dan intoleransi terhadap
panas dapat diberikan.

GANGUAN AUTONOM MURNI (SINDROM BRADBURRY-

EGGLESTON)

NEUROPATI AUTONOMIK AUTOIMUN