ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PRAKTEK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI

A . Biodata
Nama KK :
Alamat :
Anggota Keluarga :
Jenis Status
No Kelamin dalam
Nama Usia Agama Keluarga Pendidikan Pekerjaan
L P

B. Status Kesehatan
1. Keluhan yang dirasakan
No Keluhan anggota Lama Pemanfaatan Sarana Pelayanan Kesehatan
keluarga sakit . Ya Tidak Jenis Alasan
yang sakit

a. Nyeri
Kepala

b. Nyeri dada
c. Nyeri perut
d. Nyeri sendi
e. Sesak napas
f. Gatal-gatal
g. Penglihatan
Kabur

h. Edema
Tungkai
i. Anoreksia
Gangguan
j. Kemih

k Diare
l. Lain-lain
sebutkan

1
 2. Kejadian Penyakit (1 tahun terakhir)
No Keluhan anggota Lama Pemanfaatan Sarana Pelayanan Kesehatan
keluarga yang sakit
sakit Ya Tidak Jenis Alasan

1. ISPA
2. Paru Kronik
3. Penyakit jantung

4. Stroke
5. Penyakit
Telinga
6. Penyakit kulit
7. Penyakit mata
8. Penyakit
cacingan
9. Penyakit cacat
bawaan

10. Penyakit jiwa

11. Diare
12. Hipertensi
13. Kencing manis
14. Demam
Berdarah
15. Rematik

3. Yang dilakukan jika sakit/anggota keluarga yang sakit

a. minum obat sendiri/bebas
b. dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
c. dibiarkan
d. lain-lain (kyai, dukun, paranormal, toga)
4. Jika berobat apakah rutin sampai sembuh? (ya/tidak)
5. Kalau tidak rutin, apa alasannya?
a. biaya
b. malas
c. merasa sudah sembuh
6. Kejadian cacat?
a. ada, sebutkan..........................
b. tidak ada
7. Penyebab kecacatan
a. keturunan
b. trauma/kecelakaan
c. sisa penyakit yang lalu
8. Kejadian kematian 1 tahun terakhir
a. ada
b. tidak ada
9. Penyebab kematian
a. penyakit
b. kecelakaan
c. usia lanjut
d. lain-lain sebutkan........................
10. Apakah ada anggota keluarga yang merokok dalam 3 bulan terakhir? (ya/tidak)
Jika Ya, merokok di dalam rumah/di luar rumah?
2
C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari.
1. Kebutuhan Gizi Keluarga (disajikan dalam bentuk tabel)
2. Pola Eliminasi
a. Pola BAB
1. Frekuensi BAB : (1) 1-2x/hari (2) 2 hari sekali (3) lain-lain
2. Gangguan BAB : (1) ada: (a) konstipasi (b) diare (c) tidak
3. Tempat BAB : (1) WC (2) sungai (3) kebun (4) lain-lain
b. Pola BAK
1. Frekuensi BAK :(1) 1-3x/hari (2) 4-6x/hari (3) >4-6x/hari
2 . G angguan BAK :(1) sering BAK (2) BAK sedikit-sedikit (anyang-anyangen)
(3) kencing darah (4) nyeri waktu kencing
3. Personal Higiene (disajikan dalam bentuk tabel)
4. Pola Aktivitas Gerak
a. Kebiasaan olahraga (1) ya (2) tidak
b. Jenis
c. Frekunsi
5 Istirahat Tidur
a. Jumlah jam tidur (1) 4jam/hari (2) 4-6 jam/hari (3) > 6 jam/hari
b. Kesulitan tidur (1) ya (2) tidak
jika Ya, jelaskan..........(a) mudah terbangun (b) sulit memulai tidur
penyebab .............................
c. Penggunaan obat tidur (1) ya (2) tidak,
jika Ya, Jenis Obat :
Cara memperoleh obat tidur : (1) resep dokter (2) beli sendiri
D. Pola Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
1. Pernah Berkunjung (1) Ya (2) Tidak
Jelaskan keperluan berkunjung.
2. Jenis pelayanan kesehatan dan frekuensi kunjungan
( ) Pustu (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit
( ) Posyandu (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit
( ) puskesmas (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit
( ) Bidan/mantri (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit
( )dokter praktek (1) kadang-kadang (2) sering (3) hanya bila sakit
( ) Lain-lain .
3. Jarak tempat tinggal dengan tempat pelayanan kesehatan
(1) <1 km (2)1 - 3 km (3) > 3km
4. Mudah di jangkau (1) ya (2) tidak
5. Alat transportasi yang digunakan :
(1) mobil pribadi (2) sepeda motor (3) angkutan umum
(4) sepeda (5) lain-lain:
6 Apakah anda dan keluarga pernah berobat ke puskesmas?
(1) ya, alasan
(2) tidak, alasan..
7. Bagaimana pendapat anda tentang kualitas pelayanan puskesmas?
(1) memuaskan
(2) kurang memuaskan
(3) tidak memuaskan
8. Bagaimana prosedur pelayanan di puskesmas
(1) mudah
(2) berbelit-belit
(3) membingungkan
9. Bagaimana pendapat anda tentang petugas puskesmas/pustu/posyandu?
(1) ramah
(2) tidak ramah
(3) biasa
10. Bagaimana biaya pengobatan di puskesmas/pustu?
(1) Murah (2) mahal (3) biasa
11. Bagaimana ketersediaan tenaga kesehatan?
(1) selalu ada
(2) kadang ada
(3) tidak pernah ada
12. Apakah anda mengerti tentang dana sehat/gakin/Bpjs/askes?
(1) Ya (2) tidak
3
13. Apakah merniliki kartu JPS/BPJS/ dana sehat?
(1) Ya (2) tidak
14. Apakah dana sehat/yakin/JPS/askes/BPJS bermanfaat bagi anda?
(1) bermanfaat
(2) tidak bermanfaat
(3) kurang bermanfaat
15. Apakah anda ikut dana sehat/gakin/JPS/ BPJS?
(1) Ya (2) tidak
16. Apakah anda setuju jika diadakan dana sehat tiap bulan (contoh untuk posyandu)?
(1) ya, jika Ya berapa besar dana yang sebaiknya dibayarkan ........................
(2) tidak, jika Tidak jelaskan alasannya...........................................................

E. Kesehatan Ibu dan Anak

1. Kesehatan Pasangan Usia Subur
a. Jumlah PUS ? (ada/tidak) (1) Satu (2) Dua (3) Tiga/Iebih
b. Keluarga merupakan akseptor KB (1) ya (2) tidak (3) drop out
c. Lama menjadi akseptor KB..tahun
d. Jenis alat kontrasepsi saat ini
(1) pil (2) IUD (3) susuk/ implan (4) suntik
(5) kondom (6) steril (7) lain lain
e. Keluhan selama menggunakan kontrasepsi yang dipilih saat ini.........................
f. Alasan tidak ikut KB :
(1) biaya (2) tdk tahu manfaat (3) agama (4) kurang motivasi
(5) budaya (6) dilarang suami (7) kesehatan (8) lain-lain
g. Jika drop out, alasan.....................................................................................
2. Kesehatan ibu hami/
a. Ibu hamil dalam keluarga ? (ada/tidak), jumlah: orang
b. Kehamilan anak ke berapa:umur kehamilan......
jarak kehamilan dengan sebelumnya keluhan..............................
c. Kunjungan pemeriksaan kehamilan (1) ya (2) tidak
d. Jika tidak, alasan..........................
e. Frekuensi kunjungan. kali
f. Tempat pemeriksaan
(1) Pustu (2) Puskesmas (3) Bidan (4) Dokter (5) Lain-lain
g. Pemberian tablet besi/tambah darah selama hamil (1) ya (2) tidak
h. Pemberian makanan tambahan (1) ya, jenis (2) tidak
i. Makanan pantangan selama hamil (1)ya, jenis (2) tidak
j. Imunisasi TT selama hamil (1) ya (2) tidak
k. Frekuensi (1) 1 kali (2) 2 kali (3) tidak pernah
l. Selama kehamilan ibu pernah menderita penyakit? (1) ya (2) tidak
m. Jika ya: jenis ?
(1) hipertensi (2) jantung (3) DM (4) pernapasan (5) pusing
(6) lain-lain
n. Selama kehamilan menggunakan obat-obatan :
(1) ya jenis. (2) tidak
m. Berdasarkan petunjuk/anjuran dokter? (1) ya (2) tidak
o. Tempat persalinan
(1) posyandu (2) bidan (3) BKIA (4) dukun beranak
(5) puskesmas/RS (6) dokter kandungan
(7) dokter umum (8) lain-lain
p. Apakah ibu menyusui ? (1) ya (2) tidak, alasan...
q. Bila ya, sampai berapa lama ? (1) < 4 bulan (2) 4 bulan - 2 tahun

3. Kesehatan Balita
a. Mempunyai balita ? (1) ya (2) tidak
b. Mempunyai tempat penimbangan ? (1) ya (2) tidak
c. Apakah semua anak balita dalam keluarga di imunisasi (1) ya (2) tidak
Jika Ya, jenis imunisasi apa saja ....
Jika Tidak, alasan..............................................................
Keluhan tentang imunisasi, jelaskan.................................
d. Menurut ibu apakah imunisasi bermanfaat bagi kesehatan balita
(1) Ya, jelaskan alasan.
(2) Tidak, jelaskan alasan...................
e. Apakah balita diberi A S I eksklusif (4 bulan)? (1) Ya (2)Tidak
4
 Jika Ya, sampai umur ..........................alasan
Jika Tidak alasan .........................................................
Apakah menurut ibu A S I bermanfaat bagi bayi?....... Ya/Tidak
jelaskan.............................................
f. Apakah anak diberi makanan tambahan (1) Ya (2)Tidak
Jika Ya, jenis.
Diberi sejak umur
Berat badan lahirkg
Berat badan sekarang/ 3 bulan terakhir.kg (BGM/BGT/Normal)
Penurunan berat badan terakhir.kg
g. Apakah balita punya KMS? (1) ya (2) tidak
Warna KMS....................................................
jika tidak, alasan .
h. Apakah balita pernah dibawa ke posyandu (1) ya (2) tidak
jika Ya ( ) teratur 1 kaki/ bln ( )kadang-kadang ( ) hanya jika sakit
i. Kalau tidak, alasan tidak dibawa ke posyandu
(1) tidak ada posyandu (2) jarak posyandu dari rumah jauh
(3) tidak ada biaya (4) tidak ada waktu/sibuk

F. Kesehatan Remaja
a. Kegiatan yang dilakukan pada waktu luang (1) dalam rumah (2) luar rumah
Jenis :.................................................................................................
b. Aktif dalam kegiatan sosial keremajaan (1) ya (2) tidak
Jenis kegiatan sosial :
Jenis kegiatan keagamaan :..................................................................
Karang taruna :....................................................................................
c. Pernah mendengar tentang obat-obatan terlarang (1) ya (2) tidak
d. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang (1) ya (2) tidak
Jika pernah, jenis obat terlarang.. Lama pemakaian ..
e. Rehabilitasi (1) ya (2) tidak
Tempat rehabilitasi ...............................................................
f. Apakah remaja mengalami gangguan psikologis pada 1 tahun terakhir? jika Ya, masalah apa:
(1) masalah dengan orang tua (2) masalah dengan teman sebaya
(3) masalah dengan lawan jenis (4) masalah dengan teman dalam 1 kelompok
g. Upaya penyelesaian masalah
(1) musyawarah (2) melakukan hal negatif
(3) lain-lain, sebutkan...
h. Riwayat perilaku kriminal pada remaja ?
(1) ada, sebutkan ............. (2) tidak
i. Riwayat tindak kekerasan/tawuran pada remaja..?
(1) ada (2) tidak

G. Kesehatan Lanjut Usia

Adakah lansia dalam keluarga ? (Ya/tidak)
a. Tempat tinggal lansia.. (1) sendiri (2) bersama keluarga
b. Aktivitas lansia (1) bekerja (2) tidak bekerja (3) tidak beraktivitas
c. Bagaimana lansia memenuhi kebutuhan sehari-hari(makan,tidur,BAB/BAK,PH)
(1) mandiri (2) dibantu sebagian (3) dibantu total
d. Frekuensi makan lansia /hari (1)lx (2) 2x (3) 3x (4) tdk teratur
e. Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi (2) < porsi (3) porsi
(4) lain-lain, sebutkan...
f. Jenis makanan yang dikonsumsi..
(1) tinggi purin (2) tinggi lemak (3) normal
(4) tinggi garam (5) tinggi gula
g. Kemampuan Iansia berjalan...
(1) tanpa bantuan alat gerak
(2) dengan bantuan alat gerak ( kursi roda, tongkat/crutch)
(3) tidak mampu bergerak
(4) dengan dibimbing
h. Kemampuan naik/turun tangga . (1) bisa (2)tidak bias

I Kemampuan lansia berpindah dari atau ketempat tidur

5
 (1) bisa mandiri (2) perlu bantuan sebagian, sebutkan. (3) bantuan total
j Kemampuan lansia berpergian mencapai sarana kesehatan
(1) mandiri (2) ditemani (3) tidak bisa/takut
k. Transportasi yang bisa dipakai lansia..
(1) mengemudi kendaraan sendiri
(2) transportasi umum
(3) jalan kaki
(4) ransportasi lain, sebutkan
l. Penyakit yang diderita
(1) ada, sebutkan .......................................................................................
(2) tidak ada
m. Apakah anda mengetahui mengenai posyandu lansia
(1) ya (2) tidak
n. Apakah anda mengikuti kegiatan posyandu lansia
(1) Ya (2) tidak
o. Jika tidak mengikuti posyandu lansia apakah alasannya
(1) biaya (2) malas (3) tidak ada waktu (4) jarak
(5) sehat (6) lainnya

H. Kesehatan Lingkungan
Keadaan Rumah
a. Luas Bangunan:...........................................................................................
b. Bentuk bangunan
(1) Rumah (2) petak (3) asrama (4) paviliun
c. Jenis Bangunan
(1) permanent (2) semi permanent (3) non permanent
d. Atap rumah
(1) genteng (2) seng (3) welit (4) ijuk
(5) kayu (6) asbes
e. Dinding (1) tembok (2) kayu (3) bambu
(4) lainnya, sebutkan
f. Lantai... (1) semen (2) tegel (3) keramik
(4)tanah (5) lainnya, sebutkan..
g. Kebersihan lantai .. (1) baik (2) kurang
h. Ventilasi
(1) < 15% Iuas lantai (2) = 15% luas lantai (3) > 15% luas lantai
i. Pencahayaan
(1) baik (2) kurang, jelaskan....
k Penerangan (1) baik (2) kurang , jelaskan...
l. Kebersihan (1) baik (2) kurang , jelaskan....
m. Pengaturan ruangan dan perabot ..
(1) baik (2) kurang , jelaskan...
n. Kelengkapan alat rumah tangga... (1) lengkap (2) tidak lengkap
p. Apakah ada tikus berkeliaran di rumah. (1) ada (2) tidak ada
q. Apakah di rumah banyak nyamuk... (1) ada (2)tidak ada
r. Apakah di sekitar anda ada yang memelihara..
(1) kucing (2) anjing (3) monyet
(4) unggas peliharaan (5)hewan kaki 4
s. Kandang ternak (1) terpisah dari rumah
(2)bersatu dengan rumah
t. Adakah yang membersihkan kotoran tersebut...
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan
u. Tempat membuang kotoran tersebut
(1) WC (2)pekarangan (3)sungai
v. Frekuwensi pembersihan kandang..
(1) setiap hari (2) setiap minggu (3) lainnya
Keadaan Air
a. Tandon air minum/bak mandi...
(1) berjentik (2) tidak ada jentiknya (3)berlumut (4) tidak berlumut
b. Pembersihan bak air...
(1) 1 minggu (2)2 minggu (3) lebih 2 minggu (4)tdk pernah
c. Kondisi/nilai air
(1) bersih (2)kotor (3) berbau (4)berwarna
d. Apakah ada kesesuaian luas rumah dengan jumlah jiwa
6
 (1) ada (2) tidak ada
Pekarangan
a. Keadaan pekarangan... (1) ada (2) tidak ada
b. Pemanfaatan pekarangan
(1) ada sayur/buah (2) tidak ada
c. Pengaturan pekarangan (1) teratur (2) tidak teratur
Limbah
a. Pembuangan sampah..
(1)diangkut dinas (2) ditanam dilobang
(3)dikumpulkan dan dibakar (4) dibuang di sungai
b. Alasan pembuangan sampah
(1)mudah (2) fasilitas (alat & SDM)
(3)kebiasaan (4) lokasi/jarak ke TPS (5)lainnya
c. Pembuangan air kotor
(1)SPAL tertutup (2)SPAL terbuka (3)selokan ke sungai
(4)dibuang ke sungai (5) tanah
d. Alasan pembuangan air kotor
(1)mudah (2) fasilitas (alat dan SDM)
(3)kebiasaan (4) lokasi / jarak ke TPS (5)lainnya
e. Jarak sumber air ke WC (septictank)
(1) >10 meter (2) < 10 meter
f. Apakah punya jamban... (1) ya (2) tidak
g. Jenis jamban
(1) cemplung (2) plengsengan (3) leher angsa dg septictank
(4) leher anggsa tanpa septictank (5) jamban jamak

I. Keamanan & Transportasi

a. Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak ada
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak ada
b. Kondisi jalan di sekitar rumah
(1) rata (2) tidak rata (3) licin (4) tidak licin
c Keamanan Lingkungan (1) Siskampling (2) pemadam kebakaran
d. Keamanan pribadi (1) tongkat (2) kursi roda (3) lain-lain....
e. Jenis transportasi yang dimiliki (1) mobil (2) sepeda motor
(3) lainnya....
Jumlah
f. Sarana komunikasi. (1) ada (2) tidak ada
g. Jenis komunikasi yang digunakan
(1) telefon (2)internet (3)faximile (4) kotak surat
(5) lainnya..
h. Cara penyebaran informasi (1)langsung (2) tidak langsung

J . Tingkat Pengetahuan
a. Pengetahuan tentang penyakit
(1) ISPA (2)paru kronis (3)diare (4)hipertensi
(5) kencing manis (6)penyakit sendi (7) penyakit jantung (8) stroke
(9)DHF (10) penyakit telinga (11) penyakit kulit (12) penyakit mata
(13) penyakit cacingan (14) penyakit cacat bawaan (15) penyakit jiwa
(16) penyakit lepra/kusta (17) penyakit gondok (18) malnutrisi (19) tidak tahu
b. Pengetahuan tentang imunisasi
(1) BCG (2)DPT (3)POLIO (4)CAMPAK (5) TT (6)tdk tahu
c. darimana anda mendapat pengetahuan tentang kesehatan
(1) PUSKESMAS (2)POSYANDU (3) TV (4) Radio (5) petugas kesehatan

K. Ekonomi
a. Besar penghasilan perbulan
(1) < Rp 500.000 (3) Rp 1.000.000-1.500.000
(2) Rp 500.000-1.000.000 (4) Rp > 1.500.000
b. Apakah keluarga mempunyai penghasilan tambahan ?
(1) Ya, sebutkan...
(2) Tidak

c. Pemanfaatan sumber penghasilan

7
 (1) kebutuhan sehari-hari (4) tabungan/bulan
(2) Listrik (5) lain-lain, jenis....
(3) Air
d. Status kepemilikan rumah (1) pribadi (2) sewa, biasa sewa perbulan .

L. Status Psikososial
a. Hubungan antara anggota keluarga
(1) akrab (2) jarang berkomunikasi (3) bermusuhan (4) biasa saja
b. Hubungan dengan orang lain disekitar rumah
(1) akrab (2) kenal (3) tidak kenal (4) bermusuhan
c. Hubungan dengan orang lain dalam satu RT
(1) akrab (2) kenal (3) tidak kenal (4) bermusuhan
d. Peran dalam kelompok (1) aktif (2) biasa-biasa saja (3) tidak aktif
e. Stabilitas emosi (1) labil (2) stabil (3) irritable (4) datar
f. Masalah yang dihadapi saat ini/1 bulan terakhir
(1) ekonomi (2) pendidikan anak (3) perkawinan (4) kesehatan
(5) lain-lain....
g. Masalah seksualitas
hubungan suami istri (1) harmonis (2) tidak, harmonis
frekuensi hubungan seksualitas, berapa kali....
h. Perhatian dari keluarga
(1) sangat perhatian (2) cukup perhatian (3) tidak perhatian
i. Perlakuan dari kelompok
(1) diperhatikan (2) dikucilkan (3) diasingkan
j. Pengisian waktu luang dalam kegiatan kelompok
(1) di rumah saja (2) PKK (3) Posyandu
(4) kegiatan keagamaan (5) olah raga (6) lain-lain, jenis..

8
 KEBUTUHAN GIZI KELUARGA

NO Nama Anggota Pengadaan Frek.makan Komposisi penyajian Pengolahan garam Frek.minum(dlm Jenis
KK keluarga makanan makanan sayur gelas) minuman

masak beli 2x 3x Nasi Sayur Lauk buah susu tutup buka Ptg,cc Cc,ptg I No 1-3 4-6 7-8 > 8 Air kopi teh susu
n pth

PERSONAL HYGIENE

No Nama Anggota Frek.mandi/hr Sabun Frek ganti.baju/hr Gosok gigi/hr Pasta Frek.keramas/minggu sampo handuk
KK keluarga gigi
1-2 >2 ya tidak 1-2 >2 1-2 >2 Ya Tidak 1x 2x >2 Ya tidak sendiri bersama Tidak pakai