BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Malaria Berat

Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium

falsiparum aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut(WHO

2006)1,3

1. Malaria serebral

Koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran dilakukan

penilaian GCS (Glasgow Coma Skale), <7 atau dengan keadaan klinis

soporous, atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yang tidak

disebabkan oleh penyakit lain. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran

lebih ringan seperti apatis, somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku

(penderita tidak mau bicara). Penurunan kesadaran menetap > 30 menit tidak

panas atau hipoglikemi. Kejang, kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi

walaupun cukup jarang. Pada pemeriksaan neurologik reaksi mata devergen,

pupil ukuran normal dan reaktif. Papiledema jarang, refleks kornea normal

pada orang dewasa sedangkan anal refleks dapat hilang. Refleks abdomen dan

kremaster normal, sedangkan babinsky abnormal pada 50% penderita. Pada

keadaan berat, penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan flexi dan tungkai

extensi), decerebrasi( lengan dan tungkai extensi), opistotonus, deviasi mata

keatas dan lateral. Keadaan ini sering disertai hiperventilasi. 1,3

 Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan pembuluh darah kapiler

otak sehingga terjadi anoksia otak, karena eritrosit yang mengandung parasit

sulit melalui pembuluh kapiler. Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS)

meningkat yaitu >2,2mmol/1(19,6mg/dl) dan dapat dijadikan indikator

prognosis yaitu bila kadar laktat >6 mmol/l mempunya prognosa buruk (ad

malam). TIK meningkat pada anak-anak, sedangkan dewasa biasanya normal.

CT Scan biasanya normal, edema serebri hanya dijumpai pada kasus yang

agonal. Dapat disertai gangguan fungsi organ lain seperti ikterik, gagal ginjal,

hipoglikemia dan edema paru. 1

2. Anemia berat (Hb < 5 g/dl atau hematokit < 15%) pada hitung parasit

>10.000/L, bila anemianya hipokromik/mikrositik dengan

mengenyampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati

lainya.1,3

3. Gagal ginjal akut (urin <400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kg BB

pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin >3 mg). Gangguan ginjal

diduga disebabkan adanya anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal

akibat dari sumbatan kapiler sehingga terjadi penurunan filtrasi glomerulus.

Secara klinis dapat terjadi oliguria atau poliuria. Apabila BJ urin < 1.010

menunjukan dugaan nekrosis tubulus akut, sedangkan urin pekat BJ >

1,015,rasio urea urin: darah >4:1, natrium urin <20 mmol/l menunjukan adanya

dehidrasi.1,3

4. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome). 1,3

5. Hipoglikemi: gula darah <40 mg/dl. Hal ini disebabkan karena kebutuhan

metabolik dari parasit telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati dan

pemberian terapi Kina karena dapat menyebabkan hiperinsulinemia. Mungkin

dengan pemberian diazoksid dimana terjadi hambatan sekresi insulin

merupakan cara pengobatan yang dapat dipertimbangkan.1

6. Gagal sirkulasi atau Syok (Malaria Algid), tekanan sistolik <70 mmHg (anak 1-

5 tahun <50 mmHg) dan berkurangnya perfusi kejaringan disertai keringat

dingin atau perbedaan tamperatur kulit-mukosa >10C, penurunan elastisitas

kulit, pucat, pernapasan dangkal, nadi cepat. Hipotensi biasanya berespon

dengan pemberian NaCl 0,9% dan obat inotropik.1

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, traktus disgestivus atau disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.Perdarahan ini dapat

terjadi karena trombositopenia atau gangguan koagulasi instravaskular ataupun

gangguan koagulasi karena gangguan fungsi hati.

8. Kejang berulang lebih dari 2x/24 jam.

9. Asidemia atau asidosis pH <7.25, plasma bikarbonat <15 mmol/L, kadar laktat

vena 5mmol/l, klinis pernapasan dalam/respiratory distres, pernapasan

kusmaul.

10. Makroskopik hemoglobinuri (black water fever) oleh karena infeksi pada

malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD,

bisanya disebabkan karena pemberian primakuin). Merupakan suatu sindrom

berupa gejala karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolisis

intravaskular, hemoglobinemi, hemoglobinuri dan gagal ginjal.biasanya

 sebagai komplikasi infeksi berulang pada orang non imun atau dengan

pengobatan Kina yang tidak adekuat.

11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada

pembuluh kapiler pada jaringan otak.

Pada kriteria WHO 2006 telah dimasukkan ke dalam kriteria malaria berat

ialah malaria dengan klinis jaundice/ikterik dan juga malaria dengan

hiperlaktemia.

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai

dengan gambaran klinik daerah setempat ialah:

1. Gangguan kesadaran ringan (GCS <15) di Indonesia sering dalam keadaan

delirium dan somnolen

2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik

3. Hiperparasitema >5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil

malaria

4. Ikterik (bilirubin >3 mg%)

5. Hiperpireksia (temperatul rektal >400C) pada orang dewasa /anak

2.2 Etiologi

Malaria berat biasanya disebabkan oleh Plasmodium Falcifarum.1,2,3

2.3 Patogenesis

Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia

selanjutnya akan masuk ke dalam sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi

skizogoni ekstra ertrositer. Skizon hati yang matang selanjutnya akan pecah

(ruptur) dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi
skizogoni intra eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit (EP)

mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan

kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membran sel,

penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi

neoantigen dipermukaan sel, sitoaderen, rosseting dan sekuestrasi. Skizon yang

matang akan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistem

RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF- dan sitokin lainnya

dan mengubah aliran darahlokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia

sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.

Perhatian utama dalam patogenesis malaria berat adalahsekuestrasi

eritrosit yang berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ-organ

vital. Faktor lain seperti induksi sitokin TNF- dan sitokin-sitokin lainnya oleh

toksin parasit malaria dan produksi nitrik oksid (NO) juga diduga mempunyai

peran penting dalam patogenesis malaria berat.

2.4 Gejala Klinis

Manifestasi malaria berat bervariasi, dari kelainan kesadaran sampai

gangguan organ-organ tertentu dan gangguan metabolisme. Manifestasi ini dapat

berbeda menurut umur (anak/dewasa), pada daerah tertentu berdasarkan

endemisitas setempat .1,3

2.5 Diagnosis

Diagnosis malaria dapat ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.

1. Anamnesis

Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan

dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, mialgia. Pada anamnesis juga

perluditanyakan riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke

daerah endemik malaria, riwayat tinggal didaerah endemik malaria dan riwayat

sakit malaria.

2. Pemeriksaan Fisik

Demam (pengukuran dengan termometer 37,5oC)

Konjunctiva atau telapak tangan pucat
Splenomegali
Hepatomegali
Manifestasi malaria berat dapat berupa : penurunan kesadaran, demam

tinggi, konjunctiva anemis, tepalak tangan pucat dan ikterik.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing

DNA
Selain pemeriksaan diatas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang

perlu dilakukan :
1. Pengukuran hemoglobin dan hematokrit
2. Hitung jumlah leukosit, trombosit
3. Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT, SGPT, alkali

fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium,

analisis gas darah)

4. Urinalisis

2.6 Penatalaksanaan

Pada setiap malaria berat maka tindakan penanganan dan pengobatan yang

perlu dilakukan adalah :1

1. Tindakan umum/suportif
2. Pengobatan simptomatik
 3. Pemberian Obat Anti Malaria (OAM)
4. Pengobatan Komplikasi
2.5.1 Tindakan umum/suportif

Sebelum diagnosa dapat dipastikan melalui pemeriksaan darah malaria, beberapa

tindakan perlu dilakukan pada penderita dengan dugaan malaria berat berupa

tindakan perawatan intensif (ICU) yaitu

1.Pertahankan fungsi vital : kesadaran, temperatur, nadi, tensi, dan respirasi

kebutuhan oksigen.

2.Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempattidur.

3.Hati-hati komplikasi :kateterisasi, defekasi, edema paru karena overhidrasi

4.Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.

5.Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.

6.Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi lakukan posisi Tredenlenburgs perhatikan

warna dan temperatur kulit.

7.Cegah hiperpireksi dengan antipiretik

8.Menjaga keseimbangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa.

9.Diet : porsi kecil & sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam

10.Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan

11.Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain