ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP APENDIXTOMY

DIRUANG ASOKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun oleh :

KARJONO

1608252

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2016
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Karjono

Tempat Praktek : Ruang Asoka/ RSUD Ambarawa

Tanggal Pengkajian : 29 September 2016

____________________________________________________________________
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Kamis, tanggal 29 September 2016 di ruang Asoka Rumah
Sakit Umum Daerah Ambarawa secara alloanamnesa dan autoanamnesa.
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Nn. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Peringapus pringapus Kabupaten Semarang
No. RM : 065995
Tanggal Masuk RS : 28 September 2016
Jam : 12:29 WIB
Dx : Post operasi apendixtomy
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Peringapus pringapus Kabupaten Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Hubungan dng pasien: Ibu pasien
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit pada bekas operasi
P : post operasi apendiktomi
Q : nyeri serasa tertusuk
R : perut kanan bawah
S :8
T : setiap saat
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien menderita sakit pada perutnya sudah lebih dari 1 bulan, kemudian periksa

ke dr. Agung mengatakan sakit maagh, selang beberapa hari periksa ke poli dalam
 RSUD Ambarawa dan di diagnosa post operasi apendixtomy. Pkl 12.29 wib

Pasien dipindahkan ke ruang Asoka kelas III untuk mendapatkan perawatan lebih

lanjut pasien di jadwalkan operasi tanggal 29 september 2016.

3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami diare, tetapi setelah minum

obat bisa sembuh. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Pasien tidak pernah masuk RS. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan

ataupun obat-obatan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti

pasien, keluarga juga tidak mempunyai riwayat DM, jantung, hipertensi

5. Genogram

---------------------------------------------------------------------------

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan (Pasien)

: Perempuan

--------- : Tinggal Dalam Satu Rumah

 : Menikah

: Keturunan

: Perempuan meninggal

: Laki- laki meninggal

C. REFIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : E : 5 M : 6 V : 4 = 15
Berat badan : 48 kg
Tinggi badan : 158 cm
Tanda-tanda vital : Nadi: 86 x/mnt S: 37,8 oC RR: 22 x/mnt
TD: 120/80 mmH
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subjektif) :
- Pasien mengatakan tidak sesak nafas, dan dapat bernafas dengan normal.
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan
a. Dipsnea : tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit pernapasan
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
d. Kebiasaan merokok : pasien mengatakan tidak pernah merokok
e. Batuk : pasien mengatakan tidak ada batuk
f. Sputum : tidak ada warna : - konsentrasi: -
g. Penggunaan Alat Bantu : tidak ada
h. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif) :
a. Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan
- Warna Kulit : tidak ada kelainan
- Lesi pada dinding dada : tidak ada
- Terdapat luka post operasi : tidak ada
- Terpasang WSD : tidak ada
- Clubbing finger : tidak ada
- Dada : bentuk dada normal, kiri dan kanan simetris
- Pergerakan dada : normal, teratur
- Frekuensi dan Irama Pernafasan : 22 x/menit, reguler
 - Pola Nafas : normal, teratur
- Retraksi : tidak tampak adanya tarikan dinding ada saat
bernafas
- Lain-lain : Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : teraba sama antara kanan dan kiri, menunjukkan suara
redup
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal : tidak ada
- Ekspansi paru : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
c. Perkusi: normal, menunjukkan suara sonor pada area paru
d. Auskultasi
- Suara nafas : menunjukkan suara vesikuler pada area paru
- Friction rub : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
1. Sistem Kardiovaskuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subjektif)
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi
- Pasien mengatakan tidak ada nyeri di bagian dada
- Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk
jantung
a. Palpitasi : tidak ada
b. Nyeri dada : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak ada
d. Lain-lain :
Tanda (Objektif)
a. Inspeksi
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis, tidak nampak adanya konjungtivitis pada
kelopak bawah mata
- Ictus Cordis : tidak nampak
- Pulsasi Katup : tidak tampak
- Lain-lain : tidak ada
b. Palpasi
- Heart rate
Frekuensi : 86 x/menit
Ciri denyutan :
Irama : teratur
Isi nadi : kuat
- Arteri karotis : teraba kuat
- Ictus cordis : teraba
- JVP : cmH2O
- CVP : cm H2O
- Ekstremitas : tidak tampak adanya edema
- Kulit : hangat
- Capilarry refill : > 3 detik
 - Lain-lain
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : redup
- Batas jantung : normal
- Lain-lain : tidak ada
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : teratur
- Gallop : tidak ada
- Murmur : tidak ada
- Derajat murmur :-
- Lain-lain : tidak ada
3. Sistem gastrointestinal
Gejala (Subjektif) :
- Pasien mengatakan makan 3 x sehari,
- asien tidak merasa mual, tidak muntah. BAB 2 hari sekali,
- Pasien mengeluh sakit pada bekas operasi
a. Diit biasa : Nasi jumlah makan per hari: 3x sehari
b. Pola diit : kurang teratur makan terakhir : habis porsi
- Nafsu makan: Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan menurun.
- mual muntah: pasien mengatakan merasa mual, tetapi tidak bisa muntah.
c. Nyeri ulu hati : pasien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian ulu hati
d. Alergi makanan : pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat alergi
makanan jenis apapun
e. Masalah mengunyah/menelan : pasien mengatakan tidak memiliki masalah
menelan/ mengunyah
f. Pola BAB : normal,
g. Kesulitan BAB : tidak ada
h. Penggunaan laksantif :pasien mengatakan tidak menggunakan
laksantif
i. BAB terakhir :konsisten lembek, cukup banyak, berwarna
kuning
j. Riwayat perdarahan : tidak ada
k. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
l. Riwayat hemoroid : tidak ada
m. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Kondisi mulut: Gigi: tidak lengkap ompong, berwarna agak kekuningan, Mukosa
mulut: tampak kering, pecah-pecah Lidah : tidak ada kelainan.
b. Antropometri
Berat badan : 48 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : BB
(TB)2
: 48
(1,58)2
:
48
2,50
: 19,2
 LILA :-
c. Biochemical
Hb : 11,6 g/dl
Albumin :-
Protein :-
Lainnya :-
d. Clinical appearance : keadaan umum pasien tampak lemah.
e. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan) : tidak ada gangguan pada pola makan
f. Inspeksi : terdapat luka operasi
g. Auskultasi
- Bising usus : 15 x/mnt
h. Palpasi : ada nyeri tekan perut, tidak edema, turgor kulit
menurun
P : post operasi apendiktomi
Q : nyeri serasa tertusuk
R : perut kanan bawah
S :8
T : nyeri setiap saat
i. Perkusi : Terdapat suara redup
n. Hemoroid : tidak tampak adanya hemoroid
4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subjektif) :
- Pasien mengatakan tidak memilki riwayat penyakit ginjal.
- Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat untuk
melancarkan buang air kecil
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK :pasien mengatakan BAK normal,
tidak ada rasa sakit
e. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Pola BAK: tidak ada dorongan maupun retensi, Frekuensi: 4-5x sehari.
b. Perubahan kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakter urine: Warna: kuning muda jumlah: 1200 cc/24 jam
Bau: sedikit menyengat
d. Lain-lain : pasien tidak terpasang kateter urine
5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subjektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : pasien mengatakan tidak merasa pusing/ ingin
pingsan
b. Sakit kepala : pasien mengatakan tidak merasakan sakit
kepala
c. Kesemutan/kelelahan : pasien mengatakan tidak ada rasa kesemutan
pada tangan maupun kaki
d. Kesulitan menelan : tidak ada
 e. Gejala sisa stroke : tidak ada
f. Kejang : pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kejang
- Urutan kejang : tidak ada
- Karakteristik dari gejala kejang : tidak ada
- Faktor pencetus : tidak ada
- Riwayat kejang : tidak ada
- Penggunaan obat kejang : tidak ada
g. Status postikal: tidak ada cara mengontrol: -
h. Lain-lain : tidak ada
a. Pemeriksaan syaraf kranial :
- NC I (alfactorius) : intrefrestasi bau dan respon bau bagus tidak ada
gangguan
- NC II (optikus) : tidak ada penurunan lapang pandag
- NC III (okulomotorius): pergerakan ekstrakuler mata baik, bentuk lensa
normal
- NC IV (Trochlear) : pergerakan mata ke atas dan kebawah normal
- NC V (Trigeminal) : pergerakan rahang untuk mengunyah tidak baik
- NC VI (Abducen) : pergerakan mata kelateral baik
- NC VII (Facial) : pergerakan wajah, penutupan mata, pergerakan bibir
saat bicara baik
- NC VIII (Auditorius) : Tidak ada penurunan keseimbangan dan pendengaran
- NC IX (Glosofaringeus): Reflek menelan bagus
- NC X ( Vagus) : Sensasi faring baik
- NC XI (Accesorius) : pergerakan otot baik
- NC XII (Hipoglosal) : artikulasi suara baik, Resspon menelan baik
b. Pemeriksaan fungsi sensorik : pasien tidak tampak kesulitan untuk menelan
c. Pemeriksaan fungsi motorik : tidak ada kelainan
d. Pemeriksaan refleks :tidak ada kelainan
e. Pemeriksaan syaraf otonom : tidak ada kelainan
f. Lain-lain : tidak ada
6. Sistem immune
Gejala (Subjektif) : pasien mengatakan pernah melakukan imunisasi
Riwayat imunisasi
a. BCG :kien mengatakan sudah dapat imunisasi BCG
b. Polio : klien mengatkan waktu kecil sudah pernah dapat imunisasi
polio
c. Lain-lain : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat/
makanan
Tanda (Objektif) : tidak nampak adanya kelainan
7. Sistem reproduksi
Wanita
Gejala (Subjektif) : pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada sistem
reproduksi
Tanda (Objektif) : tidak tampak adanya kelainan pada sistem perproduksi
8. Sistem muskuloskleletal
Gejala (Subjektif) :
 - Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat cedera kecelakaan
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang.
a. Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
b. Fraktur/disloksi :tidak ada
c. Arthritis : tidak ada
d. Masalah punggung : tidak ada
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : tidak ada
f. Lain-lain :tidak ada
Tanda (Objektif) :
a. Massa/tonus otot : tidak mengalami kelemahan
b. Postur : normal
c. Tremor : tidak ada
d. Rentang gerak : normal
e. Kekuatan :5
f. Deformitas : tidak ada
g. Kelainan fungsi : tidak ada
h. Bengkak : tidak ada
i. Kekakuan : tidak ada kelainan
j. Infeksi : tidak ada
k. Instabilitas ligament : tidak ada
l. Posisi jalan pasien : normal
m. Lain-lain : tidak ada
9. Sistem endokrin
Gejala (Subjektif)
a. Poliuria : pasien mengatakan sering kencing, BAK sehari 4-5x
b. Polidipsi : pasien mengatakan minum air putih 5-6 gelas blimbing/ hari
c. Polivagi : pasien mengatakan nafsu makan menurun selama sakit.
d. Susah tidur : tidak ada gangguan pada tidur
e. Sering merasa lemah : pasien mengatakan merasa lemah selama sakit.
f. Mudah lelah : pasien mengatakan sejak 2 hari terakhir merasa lelah untuk
melakukan aktifitas
g. Emosi labil : tidak ada
h. Gangguan penglihatan : tidak ada
i. Perubahan menstruasi : pasien mengatakan tidak ada perubahan menstruasi
j. Sering luka : tidak
k. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : tidak ada
l. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada
m. Riwayat trauma kepala : tidak ada
n. Riwayat pengangkatan kelenjar tiroid : tidak ada
o. Riwayat defisiensi iodine : tidak ada
p. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Keterlambatan pubertas : tidak ada
b. Tubuh sangat pendek : tidak ada
c. Luka sulit sembuh : tidak ada
d. Peningkatan suhu tubuh : pemeriksaan terakhir suhu tubuh pasien 36,5 C
e. Penurunan berat badan : pasien mengatakan selama sakit BB turun sekitar 1 kg
f. Tremor : tidak ada
g. Berjerawat banyak : tidak ada
h. Moon face : tidak ada
 i. Buffalo hump : tidak ada
j. Edema : tidak ada
k. Lain-lain : tidak ada
10. Sistem integumen
Gejala (Subjektif) :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak tampak adanya gangguan kulit yang dialami
pasien
b. Keluhan klien : pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan
pada daerah kulit
c. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
- terdapat luka pada perut kanan bawah. warna dasar luka red, panjang luka 8 cm.
a. Penampilan lesi kulit : tidak tampak
b. Lokasi lesi kulit : tidak tampak
c. Jumlah lesi kulit : tidak tampak
d. Penyebab lesi kulit : tidak ada
e. Abnormalitas kuku : tidak tampak adanya abnormalitas kuku
f. Abnormalitas rambut : tidak tampak adanya abnormalitas rambut
g. Penyebaran/kualitas rambut : merata
h. Diaforesis : tidak ada
i. Laserasi : tidak ada
j. Ulserasi : tidak ada
k. Ekimosis : tidak ada
l. Luka bakar (derajat) : tidak ada
m. Drainase : normal
n. Ruam kulit primer : tidak tampak adanya ruam kulit primer
o. Ruam kulit sekunder : tidak tampak
p. Lain-lain : tidak ada
11. Sistem sensori
Gejala (Subjektif) : pasien mengatakan tidak ada masalah pada pandangan,
pendengaran dan organ sensori yang lain.
Tanda (Objektif) : pasien tampak sadar penuh
- Pasien tampak dapat menanggapi setiap pertanyaan dengan baik

12. Sistem hematologi

Gejala (Subjektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga mengatakan sebelumnya tidak ada
anggota keluarga yang memiliki penyakit anemia dan perdarahan.
- Pasien mengatakan anggota keluarga memiliki riwayat hipetensi
b. Riwayat kesehatan klien : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keganasan.
c. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
 a. Jenis golongan darah :-
b. Tanda infeksi : tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit : normal
e. Dipsnea, nyeri dada : tidak ada
f. Perut terasa penuh : tidak
g. Alkoholik, kekurangan gizi : tidak
h. Pruritus : tidak ada
i. Sakit kepala dan gangguan neurologis : tidak
j. Glositis : tidak ada
k. Limpadenopati : tidak ada
l. Nyeri tulang : tidak ada
m. Lain-lain : tidak ada

D. . DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nomor lab :16093089 Nama pasien : Nn. N
Ruangan :Asoka 107 KlS III Kelamin/ umur :perempuam/21 th
Jenis pasien : kelas III /umum Alamat :Pringapus
Tanggal periksa :29/9/16 Waktu sampling : 29/9/16
No MR :065995-2014
Waktu vaidasi : 29/9/16
Diagnosis : post apendiktomy

Pemeriksaa Hasil Nilai rujukan Satuan Metode Keterangan

n

Hematologi
Darah rutin 11.6 L 11.7-15.5 g/dl
Hemoglobin 8.1 3.6-11.0 ribu Sulfe Hb
3.99 3.8-5.4 juta Sulfe Hb
Lekosit 34,9 L 35-47 % E.impedance
Eritrosit 87.5 82-98 IL Integration
Hematokrit 29.1 27-32 Pg volume
MCV 33.2 32-37 g/dl E.impedance
MCH 11.7 10-16 % E.impedance
MCHC 285 150-400 ribu E.impedance
RDW E.impedance
Trombosit Focus
 14.5 7-11 % Hidrodinamik
PDW 7.3 1.0-4.5 Mikro m3 E.impedance
MPV 1.0. 0.2-1.0 10^3/Mikro E.impedance
Limfosit 0.4 2-4 10^3/Mikro E.impedance
Monosit 6.7 H 10-18 10^3/Mikro E.impedance
Granulosit 12.0 L 25-40 % E.impedance
limfositt% 5.0 2-8 % E.impedance
Monosit% 83.0 50-80 % E.impedance
Granulosit% 0.209 0.2-0.5 % E.impedance
PCT E.impedance

2. Terapi medikasi

Tanggal & waktu

NO Nama Obat Dosis Indikasi
Tgl 24/10/2016 Tgl 25/10/2016

Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

07.30 15.00 22.00 07.30 15.00 22.00

Jenis : Peroral

1 Parasetam 3x500
ol mg
2 analsik 3x50
mg

Jenis Injeksi:

1 Cefriaxon 1amp Antibiotik

3x1
2 ketorolak 3x1 Analgetik
3 Ranitidin 2x50 Analgetik
mg

Jenis supositorial

1.

Jenis lain-lain

1. ASSERING 20 tpm

3. Tanda- tanda vital

Tanggal Jam TD HR RR Suhu (C)

 (mmHg) (x/menit) (x/menit)

28/9/16 08.00 130/90 80 20 36,5

29/9/16 05.00 120/90 85 20 36,2

30/9/16 05.00 130/80 80 20 36

1/9/16 05.00 120/90 79 19 36,6

2/10/16 05.00 125/70 85 20 36

3/10/16 05.00 130/72 80 20 36,6

16.00 125/87 91 22 36,2

I. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds: Nyeri Agen-agen penyebab
- Pasien mengeluh nyeri pada
cedera : fisik (trauma:
perut kanan bawah.
post operasi),
P :post operasi apendiktomi
Q : nyeri serasa tertusuk
R : perut kanan bawah
S :8
T : setiap saat
Do:
- Pasien tampak meringis
kesakitan

2 Ds: Kerusakan integritas faktor mekanik ( post

- Pasien mengatakan ada luka
jaringan operasi)
pada perut kanan bawah
Do:
- Tampak luka pada perut
kanan bawah. Kedalaman
sampai subkutan, warna dasar
luka red, panjang luka 8 cm,

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera : fisik (trauma: post
operasi) ditandai dengan pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah, Pasien
 tampak meringis kesakitan, P: post operasi apendiktomi, Q : nyeri serasa tertusuk,
R: perut kanan bawah, S : 8, T : setiap saat
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (post operasi)
ditandai dengan Pasien mengatakan ada luka pada perut kanan bawah, Tampak
luka pada perut kanan bawah. Kedalaman sampai subkutan, warna dasar luka red,
panjang luka 8 cm.
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi (NIC) Ttd
dx (NOC)
1 Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Manajemen nyeri Karjono
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 3 x 24
komprehensif termasuk lokasi,
jam nyeri pasien terkontrol,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dengan kriteria hasil:
dan faktor presipitasi
NOC 1
b. Observasi reaksi nonverbal dari
a. Mampu mengungkapkan
ketidaknyamanan
nyeri yang dirasakan c. Kontrol lingkungan yang dapat
b. Mampu mengenali nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
(skala, intensitas,
pencahayaan dan kebisingan
frekuensi dan tanda nyeri) d. Ajarkan tentang teknik manajemen nyeri:
c. Mampu mengontrol nyeri
rileksasi napas dalam
menggunakan tehnik e. Kolaborasi pemberian analgetik untuk
relaksasi napas dalam mengurangi nyeri
d. Melaporkan bahwa nyeri f. Tingkatkan istirahat
berkurang dari skala 8
menjadi skala 2
e. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

2 Setelah dilakukan tindakan NIC 1: Wound care karjono

keperawatan selama 3 x 24
a. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
jam kerusakan integritas b. Monitor status nutrisi pasien
jaringan pasien teratasi c. Observasi luka : lokasi, dimensi,

dengan kriteria hasil: kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
NOC 1
infeksi lokal, formasi traktus
d. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
a. Perfusi jaringan normal
b. Tidak ada tanda-tanda perawatan luka
e. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
infeksi
c. Menunjukkan pemahaman vitamin
f. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
dalam proses perbaikan
steril
kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
d. Menunjukkan terjadinya
 proses penyembuhan luka

IV. IMPLEMENTASI
NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
DP
1 Kamis, Mengobservasi KU dan KU : baik, composmentis
29-09-16
melakukan TTV S:
08.00
- Pasien mengeluh sakit pada Karjon
bekas operasi o
TTV : Nadi: 86 x/mnt S: 37,8 oC
RR: 22 x/mnt TD: 120/80mmH

S: pasien mengatakan mau

melakukan teknik relaksasi napas
08.30
1 Menginstruksikan pasien dalam
O: pasien tampak mengikuti
untuk melakukan teknik karjono
instruksi perawat. Pasien tampak
relaksasi napas dalam
lebih rileks setelah melakukan
relaksasi napas dalam. Skala
nyeri berkurang dari 8 menjadi 7
karjono
S: pasien mengatakan ada luka
pada perut kanan bawah, pasien
mengatakan mau dilakukan
perawatan luka
09.00
2 Melakukan pengkajian O: Tampak luka pada perut kanan
luka dan perawatan luka bawah. Kedalaman sampai karjono
subkutan, warna dasar luka red,
panjang luka 8 cm,
S: pasien mengatakan mau
makan, pasien mengatakan tidak
12.00 mual
2 Mengobservasi diit pasien
O: pasien tampak menghabiskan
karjono
diit yang disediakan RS

S: pasien mengatakan mau di beri

obat
 O: obat masuk, infuse lancer
2 13.00 Memberikan terapi iv
Cefriaxon S: pasien mengatakan mau
minum obat
O: obat langsung di minum
1,2 13.05 Memberikan obat oral pasien
Paracetamol dan anasik karjono
S: pasien mengatakan mau
istirahat
O: pasien tampak memejamkan
1 13.30 Menganjurkan pasien mata dan istirahat siang
untuk istirahat siang
S: pasien mengatakan mau
melakukan teknik relaksasi napas
dalam
O: pasien tampak mengikuti
1 Jumat, Menginstruksikan pasien
instruksi perawat. Pasien tampak
30-09-16 untuk melakukan teknik
lebih rileks setelah melakukan
08.00 relaksasi napas dalam
relaksasi napas dalam. Skala
nyeri berkurang dari 8 menjadi 7

S: pasien mengatakan ada luka

pada perut kanan bawah, pasien
mengatakan mau dilakukan
perawatan luka
O: Tampak luka pada perut kanan
1 08.30 Melakukan pengkajian
bawah. Kedalaman sampai
luka dan perawatan luka
subkutan, warna dasar luka red,
panjang luka 8 cm.
Eva
S: pasien mengatakan mau
makan, pasien mengatakan tidak
mual
O: pasien tampak menghabiskan
diit yang disediakan RS

2 09.00 Mengobservasi diit pasien

 S: pasien mengatakan mau di beri
obat karjono
O: obat masuk, infuse lancer

S: pasien mengatakan mau

2 12.00 Memberikan terapi iv minum obat
O: obat langsung di minum
pasien
karjono
2 13.00 Memberikan obat oral S: pasien mengatakan mau
istirahat
O: pasien tampak memejamkan karjono
mata dan istirahat

1,2 13.05 Menganjurkan pasien S: pasien mengatakan mau

untuk istirahat melakukan teknik relaksasi napas
dalam
O: pasien tampak mengikuti
karjono
instruksi perawat. Pasien tampak
lebih rileks setelah melakukan
1 Sabtu, Menginstruksikan pasien
relaksasi napas dalam. Skala
01-10-16 untuk melakukan teknik
nyeri berkurang dari 7 menjadi 5
08.00 relaksasi napas dalam
S: pasien mengatakan ada luka karjono
pada perut kanan bawah, pasien
mengatakan mau dilakukan
perawatan luka
O: Tampak luka pada perut kanan
bawah. Kedalaman sampai
subkutan, warna dasar luka red,
panjang luka 8 cm.
1 14.30 Melakukan pengkajian
luka dan perawatan luka S: pasien mengatakan mau
makan, pasien mengatakan tidak
mual karjono
O: pasien tampak menghabiskan
 diit yang disediakan RS
S: pasien mengatakan mau di beri
obat
1 O: obat masuk, infuse lancar
14.45 Mengobservasi diit pasien
S: pasien mengatakan mau
minum obat karjono
O: obat langsung di minum
pasien
2 16.00 Memberikan terapi iv
S: pasien mengatakan mau
istirahat karjono
O: pasien tampak memejamkan
2 16.00 Memberikan obat oral mata dan istirahat

karjono

2 16.15 Menganjurkan pasien

untuk istirahat

V. EVALUASI
N TANGGA DX. KEP EVALUASI TTD
O L/JAM
1 Kamis, I S:
29/9/2016 - Pasien mengatakan rasa sakit pada perut kanan
08.00 bawah belum berkurang
P : post operasi
Q : nyeri serasa tertusuk
R : perut kanan bawah
S :8
T : setiap saat
O: pasien tampak meringis kesakitan karjono
A:Masalah nyeri belum teratasi
II
P:Lanjutkan intervensi
NIC: a,b,d,e,f

S:
- Pasien mengatakan ada luka pada perut kanan
14.00
bawah
O:
- Tampak luka pada perut kanan bawah.
Kedalaman sampai subkutan, warna dasar luka
Kajono
red, panjang luka 8 cm.
- TTV :TD: 130/80mmHg N: 80 x/menit S: 36 C
RR: 20 X/Menit
1
A:
Masalah kerusakan jaringan teratasi sebagian (telah
dilakukan perawatan luka)
P:
Lanjutkan intervensi
NIC : A,B,C,D,E

S:
- Pasien mengatakan rasa sakit pada perut kanan
jumat,
bawah belum berkurang
30/09/2016
P : post operasi
14.00 II Q : nyeri serasa tertusuk
R : perut kanan bawah
 S :7
T : setiap saat Karjono
O:
- pasien tampak sedikit lebih rileks
TD: 125/70 mmHg N: 85x/menit S: 36,5 C
RR: 20x/menit
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
I
Lanjutkan intervensi
NIC : A,C,D,E
S:
- Pasien mengatakan ada luka pada perut kanan
bawah
O:
- Tampak luka pada perut kanan bawah.
Kedalaman sampai subkutan, warna dasar luka
red, panjang luka 8 cm, .
A:
Masalah kerusakan jaringan teratasi sebagian (telah
II
karjono
dilakukan perawatan luka)
P:
Lanjutkan intervensi
NIC: B,D,E,f

S:
- Pasien mengatakan rasa sakit pada perut kanan
bawah belum berkurang
Sabtu,
P : post operasi
01/10/2016 Q : nyeri serasa tertusuk
R : perut kanan bawah
20.00
S :5
T : setiap saat
O: pasien tampak lebih rileks Karjono
- TTV: TD: 110/90mmHg N :87x/menit S: 36,5 C
RR:19x/menit
A:Masalah nyeri belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
NIC: B,E
S:Pasien mengatakan ada luka pada perut kanan
bawah
O: Tampak luka pada perut kanan bawah.
Kedalaman sampai subkutan, warna dasar luka red,
panjang luka 8 cm, .
A: Masalah kerusakan jaringan teratasi sebagian
(telah dilakukan perawatan luka)
P: Lanjutkan intervensi
NIC: C,D
Karjono