INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA
PENGAWAS SEKOLAH UTAMA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU
PENDIDIKAN
 IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH DAN PENILAI

A
IDENTITAS PENGAWAS SEKOLAH YANG DINILAI
.
1. Nama dan Gelar : ........................................................................
2. NIP : ........................................................................
3. NUPTK : ........................................................................
Pangkat/golongan
4.
ruang/TMT : ........................................................................
5. Jenjang Pengawasan : ........................................................................
8. Bidang Pengawasan : ........................................................................
9. TMT sebagai pengawas : ........................................................................
10 Masa Kerja pada pangkat
. terakhir : ........................................................................
11
Jenis Kelamin
. : ........................................................................
12
Tempat/Tanggal Lahir
. : ........................................................................
13 Pendidikan
. Terakhir/Program studi : ........................................................................
14
Jumlah sekolah/guru binaan
. : ........................................................................

B
UNIT TEMPAT BERTUGAS
.
1. Nama Instansi : ........................................................................
2. Alamat Instansi
a. Jalan : ........................................................................
b. Desa/Kelurahan : ........................................................................
c. Kecamatan : ........................................................................
d. Kabupaten/Kota : ........................................................................
e. Provinsi : ........................................................................
f. Kode Pos : ........................................................................
g. Telepon : ........................................................................
h. Faks. : ........................................................................
i. e-mail : ........................................................................
j. Website : ........................................................................

C
DATA PENILAIAN
.
1. Waktu Pelaksanaan : ........................................................................
Periode Pemantauan : .......................................................................
2. Petugas Asesor (I/II)*
a
Nama dan Gelar
. : ........................................................................
b
NIP
. : ........................................................................
c Pangkat/golongan
. ruang : ........................................................................
 d
Jenjang Pengawasan
. : ........................................................................
e
Asal Instansi/Organisasi
. : ........................................................................
f. Jabatan : ........................................................................

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PENGAWAS SEKOLAH

UTAMA
HASIL
TUGAS PENILAI
N BUTIR PENILAIAN HASIL ANALISIS
POKOK/INDIKA AN
O INDIKATOR KINERJA ASPEK/BUKTI
TOR KINERJA TD
YA
K
A. PENYUSUNAN PROGRAM (K1)
1 Menyusun 1. Memiliki program
program 1 pengawasan tahunan
pengawasan yang memenuhi enam
aspek
1. Memiliki program
2 pembinaan guru dan
kepala sekolah yang
memenuhi delapan aspek
1. Memiliki program
3 pemantauan delapan SNP
yang memenuhi delapan
aspek
1. Memiliki program
4 penilaian kinerja guru dan
kepala sekolah yang
memenuhi delapan aspek
1. Memiliki program
5 semester yang memenuhi
empat aspek
1.
Memiliki Rencana
6
Pengawasan Akademik
(RPA)/Rencana
Pengawasan Bimbingan
Konseling (RPBK) dan
Rencana Pengawasan
Manajerial (RPM) yang
memenuhi sepuluh aspek.
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
B. PELAKSANAAN PROGRAM (K2)
 HASIL
TUGAS PENILAI
N BUTIR PENILAIAN HASIL ANALISIS
POKOK/INDIKA AN
O INDIKATOR KINERJA ASPEK/BUKTI
TOR KINERJA TD
YA
K
1 Melaksanakan 1. Memiliki laporan
pembinaan guru 1 pelaksanaan program
dan kepala pembinaan guru dan
sekolah kepala sekolah yang
memenuhi sepuluh aspek
2 Memantau 2. Memiliki laporan
pelaksanaan 1 pemantauan pelaksanaan
delapan SNP delapan SNP yang
memenuhi sepuluh aspek
3 Melaksanakan 3. Memiliki laporan
penilaian kinerja 1 pelaksanaan program
guru dan kepala penilaian kinerja guru dan
sekolah kepala sekolah yang
memenuhi sepuluh aspek
4 Membuat 4. Memiliki laporan tahunan
laporan tahunan 1 pelaksanaan program
pelaksanaan yang memenuhi tujuh
program aspek
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
C. EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGAWASAN (K3)
1 Melaksanakan 1. Memiliki laporan evaluasi
evaluasi hasil 1 hasil pelaksanaan
pelaksanaan program pembinaan guru
program dan kepala sekolah di
pengawasan sekolah binaan yang
pada sekolah memenuhi sembilan
binaan aspek.
1. Memiliki laporan evaluasi
2 hasil pelaksanaan
program pemantauan
delapan SNP yang
memenuhi sembilan
aspek.
1. Memiliki laporan evaluasi
3 hasil pelaksanaan
program penilaian kinerja
guru dan kepala sekolah
yang memenuhi sembilan
aspek.
2 Membuat 2. Memiliki laporan evaluasi
laporan evaluasi 1 hasil pelaksanaan
hasil program pengawasan
pelaksanaan yang memenuhi delapan
program aspek.
pengawasan
 HASIL
TUGAS PENILAI
N BUTIR PENILAIAN HASIL ANALISIS
POKOK/INDIKA AN
O INDIKATOR KINERJA ASPEK/BUKTI
TOR KINERJA TD
YA
K
3 Mengevaluasi 3. Memiliki laporan hasil
hasil 1 evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan program pengawasan di
program tingkat
pengawasan di kabupaten/kota/provinsi
tingkat yang memenuhi delapan
kabupaten/kota/ aspek.
provinsi
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN PENYUSUNAN PROGRAM
D. MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU (K4)
1 Menyusun 1. Memiliki program
program 1 pembimbingan dan
pembimbingan pelatihan profesional
dan pelatihan guru dan kepala sekolah
profesional guru di KKG/MGMP/MGP dan
dan kepala KKKS/MKKS dan
sekolah di sejenisnya yang
KKG/MGMP/MGP memenuhi delapan
dan KKKS/MKKS aspek.
dan sejenisnya.
2 Melaksanakan 2. Memiliki laporan
pembimbingan 1 pelaksanakan program
dan pelatihan pembimbingan dan
profesional guru pelatihan profesional
dan kepala guru di KKG/MGMP/MGP
sekolah di dan kepala sekolah di
KKG/MGMP/MGP KKKS/MKKS dan
dan KKKS/MKKS sejenisnya yang
dan sejenisnya. memenuhi sepuluh
aspek.
3 Melaksanakan 3. Memiliki laporan
pembimbingan 1 pelaksanaan program
dan pelatihan membimbing dan melatih
kepala sekolah kepala sekolah dalam
dalam menyusun program
menyususun sekolah, rencana kerja,
program pengawasan dan
sekolah, rencana evaluasi, kepemimpinan
kerja, sekolah, dan SIM yang
pengawasan dan memenuhi sepuluh
evaluasi, aspek.
kepemimpinan
sekolah dan SIM
sekolah.
 HASIL
TUGAS PENILAI
N BUTIR PENILAIAN HASIL ANALISIS
POKOK/INDIKA AN
O INDIKATOR KINERJA ASPEK/BUKTI
TOR KINERJA TD
YA
K
4 Mengevaluasi 4. Memiliki laporan evaluasi
hasil 1 hasil pelaksanaan
pelaksanaan program pembimbingan
pembimbingan dan pelatihan guru di
dan pelatihan MGMP/KKG/MGP dan
guru dan kepala kepala sekolah di
sekolah di KKKS/MKKS dan
KKG/MGMP/MGP sejenisnya yang
dan KKKS/MKKS memenuhi delapan
dan sejenisnya. aspek.
5 Membimbing 5. Memiliki laporan
pengawas 1 pelaksanaan program
sekolah muda pembimbingan pengawas
dan pengawas sekolah muda dan
sekolah madya pengawas sekolah madya
dalam dalam melaksanakan
melaksanakan tugas pokok yang
tugas pokok memenuhi sepuluh
aspek.
6 Melaksanakan 6. Memiliki laporan
pembimbingan 1 pelaksanaan program
dan pelatihan pembimbingan dan
profesional guru pelatihan profesional
dan kepala guru dan kepala sekolah
sekolah dalam dalam penelitian tindakan
penelitian yang memenuhi sepuluh
tindakan aspek.
7 Membuat 7. Memiliki laporan hasil
laporan hasil 1 pembimbingan dan
pembimbingan pelatihan profesional
dan pelatihan guru dan kepala sekolah
profesional guru yang memenuhi tujuh
dan kepala aspek.
sekolah
Jumlah Pernyataan "YA" untuk Penilaian Indikator Kinerja
SKOR KOMPONEN MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU
TOTAL SKOR KOMPONEN
NILAI KINERJA
PREDIKAT NILAI KINERJA

Skor Komponen kinerja = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian

kinerja)} x 100%; [(0<x25%)=1; (25%<x50%)=2; (50%<x75%)=3;
(75%<x100%)=4]