Lembar Kerja Identifikasi Judul SOP

Nama SKPD :
Nama Jabatan :

Tugas Fung
1 2
A A.1

A.2

Keterangan:

1 Tugas diisi dengan Tugas berdasarkan Peraturan yang ada (sebaiknya diisi
2 Fungsi diisi dengan Fungsi berdasarkan Peraturan yang ada (sebaiknya diis
3 Sub-Fungsi (Kegiatan) diisi dengan Sub-Fungsi (Kegiatan) yang merupakan
4 Output diisi dengan Output yang dihasilkan dari Fungsi/Sub-Fungsi yang ad
5 Aspek diisi dengan Aspek yang terkait dengan Output yang bersangkutan
6 Judul SOP diisi judul SOP yang terdiri dari unsur Output dan Aspek serta ke
(Penyusunan aspek, Laporan Konsinyering Output, di Asdep Pengembanga
7 Sistem penomoran disesuaikan, selama mencerminkan alur breakdown da
fikasi Judul SOP

UPTD PUSKESMAS SILIWANGI

Fungsi Sub-Fungsi (Kegiatan) Output

2 3 4
A.1.a A.1.A.i
A.1.b A.1.A.ii
A.2.a A.2.A.i

g ada (sebaiknya diisi sesuai dengan peraturan yang ada

ang ada (sebaiknya diisi sesuai dengan peraturan yang ada
atan) yang merupakan bagian dari Fungsi yang ada (Hal ini bersifat opsional, sedangkan identifikas
gsi/Sub-Fungsi yang ada (Output dapat lebih dari satu, baik yang berupa produk (baru) ataupun ber
ut yang bersangkutan (Aspek ini biasanya berupa fungsi manajemen, misal: penyusunan, pelaksana
put dan Aspek serta keterangan bila diperlukan , Misalnya: SOP Penyusunan Laporan Konsinyering d
i Asdep Pengembangan Sisdur Keterangan). Untuk memudahkan dalam menghitung jumlahnya ma
kan alur breakdown dari kolom Tugas ke Fungsi ke Sub-Fungsi ke Output ke Aspek dan yang terakhir
 Output Aspek Judul SOP
4 5 6
A.1.A.i.1 1
A.1.A.i.2 2
A.2.A.i.1 3
A.2.A.i.2 4

l, sedangkan identifikasi kegiatan merupakan hal yang harus dilakukan karena output bisa diidentifi
oduk (baru) ataupun berupa nilai tambah (lama/tiruan/copi) dari produk yang sudah ada)
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, pelaporan, publikasi, distribusi)
Laporan Konsinyering di Asdep Pengembangan Sistem dan Prosedur Pemerintahan
nghitung jumlahnya maka sebaiknya diberi angka berurutan dengan angka Arab dari SOP nomor ur
Aspek dan yang terakhir ke Judul SOP
 Judul SOP
6

kukan karena output bisa diidentifikasi dari adanya kegiatan;

roduk yang sudah ada)

dur Pemerintahan
an angka Arab dari SOP nomor urut pertama (1) s.d. terakhir.
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan
A. Data Kegiatan
1 Judul SOP :
2 Jenis Kegiatan :
3 Penanggung Jawab
a. Produk :
b. Kegiatan :
4 Scope (Ruang Lingkup) :

B. Identifikasi Kegiatan
1 Judul Kegiatan :
2 Langkah Awal :
3 Langkah Utama :
4 Langkah Akhir :

C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1
Langkah Utama 2
3

4
5
6
7

Langkah Akhir 8
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

Evaluasi Kinerja UKM.

Kegiatan

Kepala Puskesmas Siliwangi

Pengjab/Pelaksana UKM
Puskesmas Siliwangi

Evaluasi Kinerja UKM.

Kepala Puskesmas memerintahkan penanggung jawab UKM untuk
melaporkan data cakupan kegiatan program.
Pengjab UKM memerintahkan pelaksana program untuk melaporkan data cakupan kegiatan program.
Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta pelaksana program merencanakan tindak lanjut hasil dari
pemecahan masalah yang ada.

Kepala Puskesmas memerintahkan pengjab UKM untuk melaporkan data cakupan kegiatan program.
Pengjab UKM memerintahkan pelaksana program untuk melaporkan data cakupan kegiatan program.
Pelaksana program melaporkan data cakupan kegiatan program dan mengidentikasi hambatan dan permasalahan
kegiatan.
Pelaksana program membuat rencana tindak lanjut.
Pengjab UKM memverikasi dan memberikan umpan balik terhadap laporan pelaksanaan program.
Pengjab UKM memberikan laporan evaluasi pelaksanaan program kepada Kepala Puskesmas.
Kepala Puskesmas bersama pengjab UKM serta pelaksana program merencanakan pemecahan masalah program.

Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta pelaksana program merencanakan tindak lanjut hasil dari
pemecahan masalah yang ada.
 Nomor SOP :
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Revisi :
Tanggal Efektif :
Disahkan oleh :
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SILIWANGI Nama SOP :

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

a. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Mengetahui prosedur pelaksanaan kegiatan
b. Peraturan Pemerintah No.46 tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan.

Keterkaitan SOP Peralatan/ Perlengkapan

SOP UKM.

Peringatan Pencatatan & Pendataan

 Jika SOP ini tidak dilaksanakan akan berdampak pada terhambatnya pelayanan rawat (Tuliskan hambatan, penyimpangan, atau usu
jalan Bila tidak cukup, dapat ditambahkan pada lem
 tanggal dari mulai diberlakukan
Kepala Puskesmas Siliwangi

dr. H. Asep Maryaman

NIP. 19610409 198901 1 002
Evaluasi Kinerja UKM

ksana
edur pelaksanaan kegiatan UKM

engkapan

endataan
an, penyimpangan, atau usulan perubahan SOP pada kolom di bawah ini.
dapat ditambahkan pada lembar kosong)
 PELAKSANA
No. KEGIATAN
Ka. Pkm Pengjab UKM
1 Kepala Puskesmas memerintahkan pengjab UKM untuk melaporkan data
cakupan kegiatan program.

2 Pengjab UKM memerintahkan pelaksana program untuk melaporkan data

cakupan kegiatan program.

3 Pelaksana program melaporkan data cakupan kegiatan program dan

mengidentikasi hambatan dan permasalahan kegiatan.

4 Pelaksana program membuat rencana tindak lanjut.

5 Pengjab UKM memverikasi dan memberikan umpan balik terhadap

laporan pelaksanaan program.

6 Penanggung jawab UKM memberikan laporan evaluasi pelaksanaan

program kepada Kepala Puskesmas.

7 Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta pelaksana

program merencanakan pemecahan masalah program.

8 Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM serta pelaksana

program merencanakan tindak lanjut hasil dari pemecahan masalah yang
ada.
 MUTU BAKU Keterang
Pelaksana UKM Kelengkapan Waktu Output an