Lembar Kerja Identifikasi Judul SOP

Nama SKPD :
Nama Jabatan :

Tugas Fungs
1 2
A A.1

A.2

Keterangan:

1 Tugas diisi dengan Tugas berdasarkan Peraturan yang ada (sebaiknya diisi ses
2 Fungsi diisi dengan Fungsi berdasarkan Peraturan yang ada (sebaiknya diisi s
3 Sub-Fungsi (Kegiatan) diisi dengan Sub-Fungsi (Kegiatan) yang merupakan ba
4 Output diisi dengan Output yang dihasilkan dari Fungsi/Sub-Fungsi yang ada (
5 Aspek diisi dengan Aspek yang terkait dengan Output yang bersangkutan (As
6 Judul SOP diisi judul SOP yang terdiri dari unsur Output dan Aspek serta keter
(Penyusunan aspek, Laporan Konsinyering Output, di Asdep Pengembangan S
7 Sistem penomoran disesuaikan, selama mencerminkan alur breakdown dari k
fikasi Judul SOP

UPTD PUSKESMAS SILIWANGI

Fungsi Sub-Fungsi (Kegiatan) Output

2 3 4
A.1.a A.1.A.i
A.1.b A.1.A.ii
A.2.a A.2.A.i

g ada (sebaiknya diisi sesuai dengan peraturan yang ada

ang ada (sebaiknya diisi sesuai dengan peraturan yang ada
atan) yang merupakan bagian dari Fungsi yang ada (Hal ini bersifat opsional, sedangkan identifikasi ke
gsi/Sub-Fungsi yang ada (Output dapat lebih dari satu, baik yang berupa produk (baru) ataupun berup
ut yang bersangkutan (Aspek ini biasanya berupa fungsi manajemen, misal: penyusunan, pelaksanaan
put dan Aspek serta keterangan bila diperlukan , Misalnya: SOP Penyusunan Laporan Konsinyering di A
i Asdep Pengembangan Sisdur Keterangan). Untuk memudahkan dalam menghitung jumlahnya maka
kan alur breakdown dari kolom Tugas ke Fungsi ke Sub-Fungsi ke Output ke Aspek dan yang terakhir ke
 Output Aspek Judul SOP
4 5 6
A.1.A.i.1 1
A.1.A.i.2 2
A.2.A.i.1 3
A.2.A.i.2 4

l, sedangkan identifikasi kegiatan merupakan hal yang harus dilakukan karena output bisa diidentifika
oduk (baru) ataupun berupa nilai tambah (lama/tiruan/copi) dari produk yang sudah ada)
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, pelaporan, publikasi, distribusi)
Laporan Konsinyering di Asdep Pengembangan Sistem dan Prosedur Pemerintahan
nghitung jumlahnya maka sebaiknya diberi angka berurutan dengan angka Arab dari SOP nomor urut
Aspek dan yang terakhir ke Judul SOP
 Judul SOP
6

kukan karena output bisa diidentifikasi dari adanya kegiatan;

roduk yang sudah ada)

dur Pemerintahan
an angka Arab dari SOP nomor urut pertama (1) s.d. terakhir.
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

A. Data Kegiatan
1 Judul SOP :
2 Jenis Kegiatan :
3 Penanggung Jawab
a. Produk :
b. Kegiatan :
4 Scope (Ruang Lingkup) :

B. Identifikasi Kegiatan
1 Judul Kegiatan :

2 Langkah Awal :

3 Langkah Utama :

4 Langkah Akhir :

C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1

Langkah Utama 2

Langkah Akhir 4
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

Sosialisasi Hak Dan Kewajiban Sasaran UKM

Kegiatan.

Kepala Puskesmas Siliwangi.

Pengjab/pelaksana UKM.
Puskesmas Siliwangi.

Sosialisasi Hak Dan Kewajiban Sasaran.

Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan menyusun hak dan kewajiban sasaran program.

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan keawajiban sasaran program dalam bentuk surat keputusan kepala
puskesmas.
Individu/kelompok/sasaran program menerima penjelasan dengan lengkap,benar dan dapat
dipertanggungjkawabkan.

Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan menyusun hak dan kewajiban sasaran program.

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan keawajiban sasaran program dalam bentuk surat keputusan kepala
puskesmas.

Penaggungjawab/pelaksana program mensosialisasikan dan menyampaikan kepada sasaran program pada saat
kegiatan pertemuan.
Individu/kelompok/sasaran program menerima penjelasan dengan lengkap,benar dan dapat
dipertanggungjkawabkan.
 Nomor SOP :
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Revisi :
Tanggal Efektif :
Disahkan oleh :
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SILIWANGI Nama SOP :

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

a. Undang-undang no.36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Mengetahui prosedur pelaksanaan kegiatan
b. Peraturan Pemerintah No.46 tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan.

c. Permenkes No.75 tahun 2014.

Keterkaitan SOP Peralatan/ Perlengkapan

SOP UKM.

Peringatan Pencatatan & Pendataan

 Jika SOP ini tidak dilaksanakan akan berdampak pada terhambatnya pelayanan rawat (Tuliskan hambatan, penyimpangan, atau usu
jalan Bila tidak cukup, dapat ditambahkan pada lem
 tanggal dari mulai diberlakukan
Kepala Puskesmas Siliwangi

dr. H. Asep Maryaman

NIP. 19610409 198901 1 002
Sosialisasi Hak Dan Kewajiban Sasaran UKM.

ksana
edur pelaksanaan kegiatan UKM.

engkapan

endataan
an, penyimpangan, atau usulan perubahan SOP pada kolom di bawah ini.
dapat ditambahkan pada lembar kosong)
 PELAKSANA
No. KEGIATAN
Ka. Pkm Pengjab UKM

1 Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan menyusun hak dan

kewajiban sasaran program.

2 Kepala Puskesmas menetapkan hak dan keawajiban sasaran program

dalam bentuk surat keputusan kepala puskesmas.

3 Penaggungjawab/pelaksana program mensosialisasikan dan

menyampaikan kepada sasaran program pada saat kegiatan pertemuan.

4 Individu/kelompok/sasaran program menerima penjelasan dengan

lengkap,benar dan dapat dipertanggungjkawabkan.
 MUTU BAKU
Keterangan
Individu/kelompok Kelengkapan Waktu Output