SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. I Wayan Panca 1 Nama Ni Wayan Dewi Astuti, A.Md.KG
2 NIP 19641201 199003 1 011 2 NIP 19700926 199003 2005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / IIId
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Tabanan II 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan II 5 Unit Kerja Puskesmas Tabanan II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan scaling supra gingiva 5.94 848 pasien 100 12 bln -

2 Melakukan penambalan amalgam satu bidang 4.27 610 pasien 100 12 bln -
3 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 7.01 1002 pasien 100 12 bln -
4 Melakukan pencabutan gigi persistensi 7.55 1510 pasien 100 12 bln -
5 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gilut rawat jalan 2.82 282 kegiatan 100 12 bln -

6 Mengidentifikasi masalah kesehatan gilut 4.23 282 kegiatan 100 12 bln -
7 Melaksanakan evaluasi kegiatan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.04 1 pasien 100 12 bln -
8 Mengikuti seminar 0.50 1 kegiatan 100 12 bln -
9 Menjadi anggota aktif profesi 0.70 2 dokumen 100 12 bln -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

Tabanan, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. I Wayan Panca Ni Wayan Dewi Astuti, A.Md.KG

19641201 199003 1 011 19700926 199003 2005

Catatan :
* Kolom AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu dan jika bukan,dapat di isikan "0"
* Kolom Biaya di isi apabila dalam perencanaan kegiatannya melibatkan dana dan jika tidak, dapat di isikan "-"
* Pengisian di kolom AK = angka di kolom target KUANTITAS x besar poin ANGKA KREDIT
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/ NGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya CAPAIAN SKP
utu Mutu
1 m 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan scaling supra gingiva 5.936 848 pasien 100 12 bln - 5.936 848 pasien 85 12 bln - 261 87.00

2 Melakukan penambalan amalgam satu bidang 4.27 610 pasien 100 12 bln - 4.27 610 pasien 85 12 bln - 261 87.00

3 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 7.014 1,002 pasien 100 12 bln - 7.014 1,002 pasien 85 12 bln - 261 87.00

4 Melakukan pencabutan gigi persistensi 7.55 1,510 pasien 100 12 bln - 7.55 1,510 pasien 85 12 bln - 261 87.00

5 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan

kesehatan gilut rawat jalan 2.82 282 kegiatan 100 12 bln - 2.82 282 pasien 85 12 bln - 261 87.00

6 Mengidentifikasi masalah kesehatan gilut 4.23 282 kegiatan 100 12 bln - 4.23 282 pasien 85 12 bln - 261 87.00

7 Melaksanakan evaluasi kegiatan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.04 1 pasien 100 12 bln - 0.04 1 pasien 85 12 bln - 261 87.00

8 0.5 1 kegiatan 100 12 bln - 0.5 1 kegiatan 85 12 bln - 261 87.00

Mengikuti seminar

9 Menjadi anggota aktif profesi 0.7 2 dokumen 100 12 bln - 0.7 2 dokumen 85 12 bln - 261 87.00

87.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tabanan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
 dr. I Wayan Panca
19641201 199003 1 011
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.00 x 60 % 52.20 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 77.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan - (Buruk)

Jumlah 385.00

Nilai rata-rata 77.00 (Baik) Tanggal,2 Januari 2016

Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40 % 30.80

NILAI PRESTASI KERJA 83.00

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,5 Januari 2016 Tanggal,7 januari 2016