CASE BASED DISCUSSION

DM type II, Neuropati Diabetik

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
ARIF PATRIANA
012116336

Pembimbing:

dr. Erwin Budi Cahyono Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
CASE REPORT
A. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. musyaropi
No. RM : 01.26.28.29
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : gaji guntunr demak
Pekerjaan : swasta
Ruang : Baitul Izza 1
Tanggal Masuk : 14 oktober 2016
Tanggal Keluar : 16 oktober 2016

B. Data
1. Anamnesis
o Keluhan utama : sesak
Riwayat penyakit sekarang:
o Onset : 1 minggu yang lalu
o Kualitas : secara terus menerus pada kedua lapang paru
o Kuantitas : mengganggu aktifitas
o Faktor memperberat dan memperingan : untuk istirahat
o Gejala lain: pusing, kesemutan pada kedua kaki
o Kronologi :
Pasien datang ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang dengan
keluhan pusing disertai sesak 1 minggu yang lalu. Dada terasa
senut senut disertai batuk, lemas, pusing. Pasien sering mengalami
kesemutan pada kedua kaki. Mual dan muntah disangkal. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi dan DM, dan tidak mempunyai
riwayat merokok.
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat DM : ada
o Riwayat Hipertensi : ada
o Riwayat Sakit Jantung : disangkal
o Riwayat Alergi obat : disangkal
o Riwayat Keganasan : disangkal
o Riwayat Tranfusi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat Hipertensi : ada
Riwayat DM : ada
Riwayat Keganasan : di sangkal

Riwayat Sosial-ekonomi
Pasien merupakan anggota BPJS kelas II
Pasien bekerja ibu rumah tangga

C. Anamnesis Sistemik
Umum : Pasien tampak lemas
Kepala : mesocephal
Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-)
Telinga: berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-),
gusi berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-), batuk (+)
 Sistem Pencernaan : makan (+), mual (-), muntah (-)
Sistem Urogenital : disuria (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot, sendi, dan tulang (-), Kelemahan(-)
Ekstermitas : akral dingin (-), oedem (-)
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), turgor (-)

D. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Tekanan darah : 111/74
Nadi : 97x / menit, frekuensi reguler
Suhu : 36,5 C
RR : 24x/ menit

Status Gizi
BB : 55 kg
TB : 153 cm
BMI : 23,4
Kesan : Normal Weight

a. Status general
Umum : Pasien tampak lemas
Kepala : mesocephal
Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-)
Telinga: berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
 Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-),
gusi berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-)
Sistem Pencernaan : makan (+), mual (-), muntah (-)
Sistem Urogenital : disuria (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot, sendi, dan tulang (-), Kelemahan(-)
Ekstermitas : akral dingin (-), oedem (-)
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), turgor (-)

b. PF thorax
Pulmo:
Jantung :

c. Abdomen
INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), hyperpigmentasi (-), venektasi (-), caput medusae (-),

cekung (-)
AUSKULTASI

peristaltic (+)
PERKUSI
Timpani, undulasi (-), pekak alih (-) Hepar : pekak (+), dextra 10 cm,
redup perut (-) sinistra 7 cm (+)
Lien : troube space (+)

PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) , Murphys sign (-)
 d. Extremities

E. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

14/10/2016
F. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
Lemas, pusing, sesak
PEMERIKSAAN FISIK
Lemes dan kesemutan pada ekstremitas bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS : 503 g/dl

G. Pembahasan
Diabetes type II
Ass :
Komplikasi akut (Hiperglikemia), komplikasi kronik

Makroangiopati : Jantung, otak, dan ulkus .

Mikroangiopati : Retinopati diabetika, Nefropati diabetika, Neuropati

diabetika
Ip Dx
GDP, GDPP, profil lipid (kolesterol, LDL, HDL, Trigliserida),
Ureum-Creatinin,SGOT- SGPT, Funduskopi

Ip Tx :
Diet tinggi kalium
Diet rendah karbohidrat dan garam
Kurangi makanan manis

Farmakologi
Infus NACL 20 tpm
inj Humalog 3x 16 unit

IpMx : kondisi umum, tanda vital, gula darah sewaktu, HbA1c

IpEx :
menjelaskan penyakit pasien
Makan rendah gula, jumlahnya sedikit dan teratur
Olahraga / kegiatan jasmani
Minum obat secara teratur
Kontrol teratur

Neuropati diabetik
Ass :
Diabetic Peripheral Neuropathy (DPN)

Ip Dx :
analisa lab gula darah sewaktu
Ip Tx :
Non farmakologi :

Menjaga kebersihan kulit terutama kaki

 Cegah trauma berulang

Pengendalian gula darah sewaktu

Farmakologi

Infus NACL 20 tpm

inj Ceftriaxon 1gr 2x1

vitamin B C 3x1

amitriptilin 25 gr 0-0-1

IpMx : gula darah sewaktu, keadaan umum

IpEx :
menjelaskan penyakit pasien
istirahat cukup
Diet tinggi kalium dan garam