PELAYANAN KLINIS

No Dokumen:
SOP/UKP/RJ/01
SOP No. Revisi: 00
Tgl terbit: 16 /02/2015
Halaman: 1/1
PUSKESMAS Rosalianse
AEK
SONGSONGAN NIP.19800426 200903
2 003
1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas
Berbah. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang
diberika kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan
yang sesusai standar profesi
3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam
meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Referensi
5. Langkah- 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi
Langkah kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan tau yang meliputi
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor kartu
jaminan jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan
spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien
serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta
kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakain obat.
Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
Paraf dan nama petugas