UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL Veteran JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGDI PROFESI NERS
2016

Nama Pewawancara : ................. Tanggal : ................. NO

RESPONDE
RT/RW : /06 No Rumah : N:
Desa/Kelurahan : Limo
Kecamatan : Limo
Kab./Kota : Depok

PETUNJUK PENGISIAN :
1 Isilah titik-titik dibawah ini sesuai dngan jawaban anda
2 Berilah tanda ceklis pada jawaban yang anda pilih.
3 Pilihlah satu jawaban atau lebih yang sesuai menurut anda.

I. Data Demografi :
a Nama Kepala Keluarga :
b Umur :
c Jenis Kelamin :
d Agama :
e Pendidikan Terakhir :
f Pekerjaan :
g Suku Bangsa :

II. Anggota Keluarga :

Nama Umur Jenis Hubungan Pendidikan Agama Pekerjaan Penyakit 3
Kelamin Keluarga bulan terakhir
 DATA UMUM REMAJA
1. Apakah anda pernah merokok : ya / tidak
Jika ya, usia berapa pertama kali anda mencoba merokok : ........ tahun
2. Apa alasan anda mencoba merokok? (Jika jawaban no.1 ya)
Ajakan teman
Orang tua/ saudara merokok
Ingin coba-coba/penasaran
Stress
Dll......................
3. Apakah sekarang anda masih merokok ? Ya / tidak...

Jika ya, berapa jumlah batang per hari?.......

4. Apakah anda memiliki kebiasaan mencari berbagai informasi yang berkaitan dengan
kesehatan reproduksi?
Ya, alasan.......
Tidak, alasan.......
5. Darimana anda mendapatkan informasi kesehatan tersebut?
Media Cetak (Majalah/Buku/Surat kabar/brosur)
Media elektronik (Televisi, Radio, Telepon Genggam)
Internet
Petugas Kesehatan
Sekolah, Kampus
Keluarga
Lain-lain
Tidak ada
6. Dalam 6 bulan terakhir, adakah anda memperoleh informasi mengenai .........
Cara untuk mencegah kehamilan/keluarga berencana
Kesehatan Reproduksi
Seks Pranikah
Lain-lain
Tidak ada

A. ASPEK PERNYATAAN PENGETAHUAN

Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda
() pada pilihan tersebut!

No Pernyataan Benar Salah

1 Merokok berbahaya bagi kesehatan

2 Pergaulan adalah salah satu penyebab perilaku merokok

 3 Merokok hanya berbahaya bagi kesehatan diri perokok

4 Dampak buruk kesehatan perokok lebih besar dibandingkan

dengan orang yang ada disekitar perokok?
5 Penyakit jantung bukanlah salah satu bahaya kesehatan yang
dapat timbul akibat merokok

6 Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di

dekat orang yang merokok dan ikut menghirup asap rokok
disebut perokok pasif
7 Cacat janin adalah salah satu akibat merokok pada ibu hamil

8 Oksigen adalah zat yang ada di dalam rokok yang dapat

mengikat hemoglobin dalam darah
9 Nikotin adalah zat didalam rokok yang dapat membuat
kecanduan
10 TAR , nikotin dan karbon monoksida adalah salah satu zat
berbahaya dan terkandung dalam rokok

B. ASPEK PERNYATAAN SIKAP

Berilah tanda () pada jawaban yang Anda pilih!
Keterangan:
TS : Tidak Setuju
KS : Kurang Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

No. Pernyataan TS KS S SS
1 Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu
dengan asap rokok saya
2 Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok

3 Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok

4 Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok

5 Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi

manusia
6 Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil

7 Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu

8 Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu

9 Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok

10 Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu

C. ASPEK PERNYATAAN TINDAKAN/KETERAMPILAN

Berilah tanda () pada jawaban yang Anda pilih!
Keterangan:
SL : Selalu
SR : Sering
KK : Kadang-Kadang
TP : Tidak Pernah

No. Pertanyaan SL SR K TP
K
1. Apakah anda merokok?

2. Biasanya saya merokok di tempat teman

3. Saya merokok disaat sedang tidak ada kegiatan/ saat sedang stress

4. Konsumsi rokok sehari sebanyak 1 bungkus/lebih

5. Saya berpartisipasi dalam organisasi

6 Saya merokok setelah makan .

7 Saya menolak jika ditawari oleh teman untuk mencoba merokok

8 Saat strees saya lebih baik bercerita kepada orang tua atau teman
dibandingkan dengan merokok
9 Saya bermain dan berkumpul hingga tengah malam
10 Saya berusaha menjauhi teman teman yang suka merokok

LEMBAR KUESIONER PRAKTEK KOMUNITAS

AGREGAT REMAJA DENGAN
KESEHATAN REPRODUKSI
A. PENGETAHUAN

Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda
() pada pilihan tersebut!
No Pertanyaan Benar Salah
1 Memegang kemaluan sendiri dengan tujuan untuk kenikmatan
seksual merupakan perilaku seksual menyimpang.

2 Berpacaran dengan melakukan sentuhan, pegangan tangan sampai

ciuman merupakan perilaku seksual yang ringan.

3 Perempuan bisa hamil hanya bila melakukan hubungan seks

beberapa kali.
 4 Payudara termasuk organ seksual pada wanita.

5 Perilaku seksual adalah bentuk tingkah laku yang didorong oleh

hasrat seksual baik dilakukan dengan lawan jenis
maupun sesama jenis.

6 Penularan HIV AIDS tidak dapat dicegah dengan menggunakan

kondom saat melakukan seksual.

7 HIV AIDS tidak dapat menular melalui hubungan seksual

yang tidak aman.

8 Penyakit HIV AIDS dapat ditularkan melalui keringat,

sentuhan dan ciuman

9 Penyakit HIV AIDS tidak dapat menular melalui jarum

suntik, hubungan seksual dan tranfusi darah.
10 Menggunakan kondom jika melakukan hubungan seksual
merupakan cara menghindari HIV AIDS.

B. SIKAP
Berilah tanda () pada jawaban yang Anda pilih!
Keterangan:
TS : Tidak Setuju
KS : Kurang Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

No Pernyataan S SS N TS SS

1 Seks boleh dilakukan remaja sebagai ekspresi cinta

yang tulus untuk pasangannya (pacar).

2 Seseorang boleh berhubungan seks jika orang

tesebut dan pasangannya telah resmi menikah.
 3 Seks merupakan bagian dari cinta yang tidak perlu
dibatasi oleh ikatan perkawinan.

4 Remaja putri boleh melakukan hubunga seks diluar

nikah jika dia telah beranjak dewasa dan
mengetahui risikonya.

5 Berganti-ganti pasangan dalam hubungan seks boleh

saja karena bukan merupakan hal yang tabu lagi.

6 Dari pada harus menanggung malu, dianggap

kampungan karena masih perawan, maka boleh
melakukan hubungan seks diluar nikah.

7 Setiap orang bolah saja melakuka seks pranikah.

8 Melakukan hubungan seks dengan pasangannya

(pacar) diluar pernikahan merupakan hal yang
wajar.

9 Tidak perlu menghalanghi teman yang sktif dalam

seksual.

10 Bertanya /berkonsultasi dengan teman sebaya

merupakan tindakan yang tepat dalam mengatasi
masalah kesehatan reproduksi.

C. ASPEK PERNYATAAN TINDAKAN

Berilah tanda () pada jawaban yang Anda pilih!
Keterangan:
SL : Selalu
SR : Sering
KK : Kadang-Kadang
TP : Tidak Pernah

NO PERNYATAAN Selalu Sering Pernah Tidak

Pernah
1 Saya berdiskusi dengan keluarga tentang
kesehatan reproduksi atau yang bersifat
seksual.

2 Saya melakukan hubungan badan

3 Saya berciuman bibir dengan pacar atau

lawan jenis

4 Saya berpelukan dengan pacar atau

lawan jenis

5 Saya melakukan hubungan badan dengan

pasangan

6 Saya atau pasangan menggunakan

kondom saat berhubungan badan

7 Saya bergandengan tangan dengan pacar/

lawan jenis

8 Saya menonton video porno dengan

pasangan

9 Saya melakukan masturbasi(onani)

10 Saya memakai kondom saat melakukan

hubungan seksual dengan pasangan