Keterangan :
M : Mandiri
O : Observasi
P : Pengawasan
T : Tunda
KESIMPULAN
TANGGAL TANGGAL
ALAMAT LENGKAP HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN VAKSINASI
DIAGNOSA KODE (ICD X)
Dsn. Panyingkiran RT. 26/13 7/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Panyingkiran RT. 26/13 7/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Guha RT. 19/08 Handapherang 20/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Guha RT. 19/08 Handapherang 20/5 - 15 TB PARU LAMA
Dsn. Pende RT. 14/04 Pamalayan 6/5 - 15 GASTRITIS K25
Dsn. Pende RT. 14/04 Pamalayan 6/5 - 15 HIPERKOLESTEROL
Dsn. Kandanggajah RT. 06/13 6/5 - 15 RHINITIS ALERGI
Dsn. Kandanggajah RT. 06/13 6/5 - 15 RADICULOPATI CERVIKAL
Dsn. Guha RT. 17/04 Handapherang 13/5 - 15 USIA LANJUT 002
Dsn. Guha RT. 17/04 Handapherang 13/5 - 15 NASOFARINGITIS
Dsn. Cijantung RT. 03/08 Dewasari 6/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Guha RT. 24/09 Handapherang 13/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Guha RT. 24/09 Handapherang 13/5 - 15 STROKE 164
Dsn. Handapherang RT. 03/19 13/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Handapherang RT. 03/19 14/5 - 15 ANEMIA
Dsn. Bojongsari RT. 4/2 Dewasari 6/5 - 15 ANEMIA
Dsn. Bojongsari RT. 4/2 Dewasari 6/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Pende RT. 13/4 Pamalayan 20/5 - 15 DM
Dsn. Guha RT. 23/09 Handapherang 20/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Cipeundeuy RT. 03/02 Ciharalang 13/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Cipeundeuy RT. 03/02 Ciharalang 13/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Kandanggajah RT. 05/13 DWS 6/5 - 15 HIPERTENSI
Dsn. Pamalayan Kulon RT. 18/6 PML 27/5 - 15 HIPERTENSI
Dsn. Pamalayan Kulon RT. 18/6 PML 27/5 - 15 SEHAT Z00
Dsn. Pende RT. 09/03 Pamalayan 20/5 - 15 DM
Handaphera
Ketua Tim Pem
NIP.
KESIMPULAN
TANGGAL TANGGAL
ALAMAT LENGKAP HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN VAKSINASI
DIAGNOSA KODE (ICD X)
Dsn. Guha RT. 20/08 Handapherang 20/5 - 15 ANEMIA
Dsn. Kersikan RT. 28/11 HDP 13/5 - 15 RHINITIR ALERGI
Dsn. Kersikan RT. 28/11 HDP 13/5 - 15 USIA LANJUT 2
Dsn. Panyingkiran RT. 28/13 4/7 - 15 SEHAT ZOO
Dsn. Panyingkiran RT. 28/13 4/7 - 15 SEHAT ZOO
Dsn. Kandanggajah 1/7 - 15 SEHAT ZOO
Handaphera
Ketua Tim Pem
NIP.
ULAN
NAMA DOKTER
KATEGORI
PEMERIKSA
M O P T
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
..
.
ULAN
NAMA DOKTER
KATEGORI
PEMERIKSA
M O P T
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
P Hj. DEWI A.
Hj. DEWI A.
Hj. DEWI A.
Handapherang, . Juli 2015
Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan
..
.