Asuhan Keperawatan Pada Stroke 1
Asuhan Keperawatan Pada Stroke 1
BAB I
PENDAHULUAN
1.3 Tujuan
Dengan adanya makalah ini, sehingga perawat dapat memberikan pelayanan
Asuhan Keperawatan pada klien stroke.
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1 Pengertian
2.1.2 Etiologi
2.1.3.1 Hipertensi
2.1.3.2 Hipotensi
2.1.3.3 Obesitas
2.1.3.4 Kolesterol darah tinggi
2.1.3.5 Riwayat penyakit jantung
2.1.3.6 Riwayat penyakit diabetes mellitus
2.1.3.7 Merokok
2.1.3.8 Stres
2.1.4 Patofisiologi
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan
menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat
menyebabkan iskemik otak iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat
urang dari 10 15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan nukan defisit
permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat
menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak.
3
Setiap defisit vokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang
terkenan. Daerah otak yang terkena akan mengambarkan pembuluh darah otak
yang terkena. Pembuluh darah paling sering mengalami iskemik adalah arteri
serebral tengah dan arteri karotis internal. Defisit fokal permanen dapat tidak
diketahui juga klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat
teratasi.
Jika aliran darah ketiap bagian otak terhambat karena trumbus atau emboli,
maka terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen
dalam 1 menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan
kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama
menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron neuron. Area yang mengalami
nekrosis di sebut infark.
Gangguan pada aliran darah otak akan menimbulkan gangguan pada
metabolisme sel sel neuron, di mana sel sel neuron tidak mampu menyimpan
glikogen sehingga kebutuhan metabolisme terganggu dari glukosa dan oksigen
yang terdapat pada arteri arteri yang menuju otak.
Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan di dalam ruang subarakhnoid
atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya
penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya
arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan
perubahan setempat serta ititasi pada pembuluh darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin
trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai di
reabsorbsi. Ruptur ulang merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 7 10 hari
setelah perdarahan pertama.
2.1.6 Komplikasi
2.1.7 Pencegahan
3.1.1 Pengkajian
3.1.1.1 Perubahan pada tingkat kesadaran atau responsivitas yang dibuktikan oleh
gerakan, menolak terhadap perubahan posisi, dan respon terhadap
stimulus; berorientasi terhadap tempat.waktu, dan orang.
3.1.1.2 Adanya atau tidak adanya gerakan volunter atau involunter ekstremitas;
tonus otot; postur tubuh dan posisi kepala.
3.1.1.3 Kekakuan atau flaksiditas leher.
3.1.1.4 Pembukaan mata ukuran pupil komparatif dan reaksi pupil terhadap
cahaya dan posisi okular.
3.1.1.5 Warna wajah dan ekstremitas; suhu dan kelembaban kulit
3.1.1.6 Kualitas dan frekuensi nadi dan pernapasan; gas darah arteri sesuai
indikasi, suhu tubuh, dan tekanan arteri.
3.1.1.7 Kemampuan untuk bicara
3.1.1.8 Tanda vital
3.1.1.9 Volume cairan yang diminum atau diberikan dan volume urine yang
dikeluarkan setiap 24 jam.
Diagnosa 1 :
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler.
8
Tujuan :
Kriteria hasil :
Intervensi Rasional
1. Istirahatkan klien dalam posisi 1. Posisi semifowler membantu
semifowler dalam ekspansi otot-otot
pernapasan dengan pengaruh
gravitasi.
2. Pertahankan oksigenasi NRM 8- 2. Oksigen sangat penting untuk
10 l/mnt reaksi yang memelihara suplai
ATP. Kekurangan oksigen
pada jaringan akan
menyebabkan lintasan
metabolisme yang normal
dengan akibat terbentuknya
asam laktat (asidosis
metabolik) ini akan bersama
dengan asidosis respiratorik
akan menghentikan
metabolisme. Regenarasi ATP
akan berhenti sehingga tidak
ada lagi sumber energi yang
terisi dan terjadi kematian.
3. Observasi tanda vital tiap jam atau 3. Normalnya tekanan darah akan
melindungi respon klien sama pada berbagai posisi.
Nadi menandakan tekanan
dinding arteri.
Diagnosa 2 :
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien tidak menunjukkan
peningkatan TIK.
Kriteria hasil :
-Klien tidak mengalami sakit kepala lagi dan merasa nyaman
-Mencegah cedera
-Peningkatan pengetahuan pupil membaik
Intervensi Rasional
Diagnosa 3 :
Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan
neurovaskular.
Tujuan :
Klien akan memiliki mobilitas fisik maksimal
Kriteria hasil :
Intervensi Rasional
Diagnosa 4 :
Resiko aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk
menelan.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam klien tidak
menunjukkan tanda-tanda aspirasi.
Kriteria hasil :
-Tidak tersendak ketika makan, tidak batuk ketika makan, tidak demam.
-Tidak ada perubahan warna kulit.
Intervensi Rasional
Diagnosa 5 :
Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi
serebral.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien akan dapat berkomunikasi
secara efektif.
Kriteria hasil :
-Klien memahami dan membutuhkan komunikasi.
-Klien menunjukkan pemahaman komunikasi dengan orang lain.
Intervensi Rasional
komunikasi nonverbal.
Diagnosa 6 :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan sekunder terhadap paralisis.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan nutrisi terpenuhi melindungi
kebutuhan tubuh.
Kriteria hasil :
-Klien mengatakan keinginan untuk makan
-Makanan yang disediakan sesuai kebutuhan nutrisi habis.
-Berat badan dalam batas maksimal
Intervensi Rasional
Diagnosa 7:
Resiko cedera atau trauma yang berhubungan dengan paralisis.
Tujuan :
14
Intervensi Rasional
Diagnosa 8 :
Resiko cedera atau trauma yang berhubungan dengan paralisis.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi selama 7 x 24 jam klien tidak akan mengalami
trauma.
Kriteria hasil :
-Tidak jatuh
-Tidak dapat terluka bakar atau lecet
Intervensi Rasional
3.1.4 Implementasi
3.1.5 Evaluasi
Pada tahap ini yang perlu di evaluasi dari klien adalah mengacu pada tujuan
yang hendak dicapai.
BAB 3
TINJAUAN KASUS
Ny. X (53 tahun) ibu rumah tangga dirawat di ruang penyakit dalam dengan
keluhan utama ditemukan pingsan di kamar mandi pada pagi hari oleh anaknya.
Klien mengatakan merasa pusing dan tiba-tiba pingsan. Klien langsung dibawa ke
RS oleh anaknya. Di RS dilakukan pemeriksaan TD= 180/110mmHg, N=97x/m,
R=18x/m, T= 36,8oC. Hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar kolesterol
klien 572mg/dL, GDS 220mg/dL. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 15 tahun
yang lalu, sekitar setahun yang lalu klien pernah melakukan mengalami serangan
stroke pertama dan dilakukan pemeriksaan CT-scant dan klien dinyatakan
mengalamai aterosklerosis. Ayah klien meninggal karena seranggan stroke, dan ibu
17
klien menderita diabetes melitus. Klien memiliki berat badan 75kg dan tinggi badan
155cm.
4.1 Pengkajian
4.1.2 Riwayat penyakit dahulu Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 15 tahun
yang lalu, sekitar setahun yang lalu klien pernah melakukan mengalami
serangan stroke pertama dan dilakukan pemeriksaan CT-scant dan klien
dinyatakan mengalamai aterosklerosis.
N=97x/m,
R=18x/m,
T= 36,8oC.
Kolestrol : 572mg/dL,
GDS : 220mg/dL.
Klie memiliki BB : 75
Kg, dan TB : 155 cm.
Umur klien 53 tahun,
Klien mengalami
asterosklerosis
Diagnosa 1 :
Intevensi Rasional
1. Istirahatkan klien dalam posisi 1. Posisi semifowler membantu
semifowler dalam ekspansi otot-otot
pernapasan dengan gravitasi
2. Pertahankan oksigenasi NRM 8- 2. Oksigen sangat penting untuk
10 I/mnt reaksi yang memelihara suplai
ATP. Kekurangan oksigen
pada jaringan akan
menyebabkan lintasan
metabolisme yang normal
dengan akibat terbentuknya
asam laktat (asidosis
metabolik) ini akan bersama
dengan asidosis respiratorik
akan menghentikan
metabolisme. Regenerasi ATP
akan berhenti sehingga tidak
20
Diagnosa 2 :
Tujuan :
Kriteria hasil :
21
Intervensi Rasional
1. Kaji fungsi motorik dan sensorik 1. Lobus frontal dan parietal
dengan mengobservasi setiap berisi saraf-saraf yang
ekstremitas secara terpisah mengatur fungsi motorik dan
terhadap kekuatan dan gerakan sensorik dan dapat di
normal, respons terhadap pengaruhi oleh iskemia atau
rangsang. perubahan tekanan.
2. Ubah posisi klien setiap 2 jam 2. Mencegah terjadinya luka
tekan akibat tidur terlalu lama
pada satu sisi sehingga
jaringan yang tertekan akan
kekurangan nutrisi yang
dibawa darah melalui oksigen.
Jangan gunakan bantal
dibawah lutut saat klien posisi
telentang karena resiko
terjadinya hperekstensi pada
lutut. Tetapi letakkan gulungan
handuk dalam jangka waktu
singkat.
Diagnosa 3:
Kriteria hasil :
Intervensi Rasional
1. Tanyakan kesiapan klien dan 1. Kajikan kesiapan klien dan
keluarga klien mengikuti keluarga klien mengikuti
pembelajaran, termasuk pembelajaran, termasuk
pengetahuan tentang penyakit dan pengetahuan tentang penyakit
perawatan klien dan perawatan klien
4.7 Implementasi
4.8 Evaluasi
Pada tahap ini yang perlu di evaluasi dari klien adalah mengacu pada tujuan
yang hendak dicapai.
Diagnosa 1 :
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplai
oksigen ke otak.
A: masalah teratasi
24
P : pertahankan intervensi
Diagnosa 2 :
P : lanjutkan intervensi.
Diagnosa 3 :
P : pertahankan intervensi
4.9.8 Bawa klien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala stroke.
BAB 4
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Kasus stroke Ny. X yang dibahas dalam makalah ini adalah SNH atau Stroke
Non Hemoragik.Dari kasus tersebut ditemukan diagnosa keperawatan sebagai
berikut: Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplai
26
5.2 Saran