LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Nn. N R
Usia : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Alamat : Karang roto rt 2 rw 2 Genuk Semarang
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
No. RM : 125-95-33

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Anamnesis diambil secara autoanamnesa dan Alloanamnesa dengan ayah pasien
pada, 28 juli 2015 pukul 10.30 di Poliklinik THT rumah sakit islam Sultan Agung.

Keluhan Utama : Penurunan pendengaran telinga kanan dan kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan telinga kanan dan telinga kiri mengalami
penurunan pendengaran. Keluhan dirasakan pertama kali sejak usia 10 tahun.
Telinga kanan dirasakan lebih berat penurunan pendengarannya dibandingkan
dengan yang kiri. Keluhan penurunan pendengarannya dirasakan bertahap,
semakin lama semakin sulit untuk mendengar, namun awalnya keluhan penurunan
pendengaran tidak menetap, menurun membaik menurun membaik. Sejak sekolah
SMP keluhan semakin berat dan sulit mendengar bila tidak memakai alat bantu
dengar. Sebelum timbul penurunan pendengaran didahului dengan nyeri yang
mendadak pada kedua telinga dan rasa gemberebeg pada kedua telinga. Pasien
sering memakai alat bantu dengar yang dibeli sendiri oleh orang tuanya. Alat
bantu dengarnya pertama kali digunakan sejak pasien sekolah SMP pada telinga
kanannya, dan sampai sekarang masih tetap dipakai. Pasien mengaku lebih enakan
memakai alat bantu dengar. Pasien juga mengeluh sering keluar cairan, keluhan
keluar cairan dirasakan sejak kecil, hampir bersamaan dengan penurunan
pendengarannya, cairan meler sampai liang telinga, hilang timbul dan disertai
nyeri serta berdengung yang hilang timbul pada telinganya. Pasien mengaku
telinganya lebih enakan dan tidak keluar cairan bila setelah ditetesi obat yang
dibeli sendiri di apotik. Cairan terakhir keluar kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Cairan yang keluar berwarna coklat dan berbau tetapi tidak menyengat dari telinga
kanan dan kiri, dan tidak bercampur darah.
Saat masih kecil pasien mengaku sering demam di sertai pilek. Pasien baru
satu kali berobat ke dokter saat 5 tahun yang lalu. Dari periksa kedokter, dokter
mengatakan gendang telinga pasien sudah robek kanan dan kiri.
Tidak ada keluhan nyeri menelan dan batuk, tidak ada riwayat kemasukan
benda asing ke dalam telinga.tidak ada kebiasaan mengorek telinga.tidak ada
riwayat trauma dan paparan bising dalam telinga.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit serupa : diakui sejak lama dan semakin memberat
- Riwayat keluar cairan telinga : diakui sejak kecil
- Riwayat trauma telinga : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat ISPA : (+).

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat alergi disangkal.
- Riwayat ISPA (+)
- Riwayat kencing manis disangkal
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang yang tidak bekerja, serumah dengan orang tua yang bekerja
sebagai wiraswasta, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan : Ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present
Tanggal Pemeriksaan : 28-7-2015 Jam : 10.30 WIB
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Baik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Frekuensi Napas : 18 x / menit
Suhu : 36,8OC
Berat badan : 40 Kg

Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephali
Wajah : Simetris
Leher :
Inspeksi :
Anterior : KGB tidak tampak membesar
Posterior : KGB tidak tampak membesar
Abses Bezolt : tidak ditemukan
Abses Maurette : tidak ditemukan
Palpasi :
Tidak didapatkan massa maupun pembesaran KGB
Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
Auricula
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-).
Preauricula
abses (-) abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
Retroauricula
hiperemis (-) hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema (-),
Mastoid
hiperemis (-), keras (+) hiperemis (-), keras (+)
Discharge (-), serumen (+), Discharge (-), serumen (+),
hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),
CAE
corpus alienum (-), corpus alienum (-),
Abses Gelle (-) Abses Gelle (-)
Membran timpani
- Keutuhan

Perforasi Sub Total Perforasi Sub Total

- Tepi perforasi : Rata - Tepi perforasi : Rata

- Tebal - Tebal

- Cone of light - Ukuran : > 50% - Ukuran : > 50%

- Warna
- Bentuk - Discharge : Tidak ada - Discharge : Tidak ada
- Mobilitas
- Massa / Kolesteatom - Massa / Kolesteatom
(-) (-)

(-) (-)
Kemerahan Kemerahan
(-) (-)
Menurun Menurun

Kesan : terjadi perforasi pada MT dekstra et sinistra.

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

Pemeriksaan Dextra Sinistra
1. Tes Valsava (-) (-)
2. Tes Penala
- Rinne BC > AC BC > AC
- Weber Tidak Terjadi Tidak Terjadi
Lateralisasi Lateralisasi
- Schwabach
Memanjang Memanjang
Kesan : Conductive Hearing Lose Auricular Dextra et Sinistra

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
 Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Tidak hiperemis Tidak Hiperemis
Merah muda Merah muda
Konka media
Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Merah muda Merah muda
Konka inferior
Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Merah muda Merah muda
Meatus media
Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Meatus inferior Merah muda Merah muda

Septum Deviasi (-)

Massa Tumor (-) Tumor (-)
Kesan : dalam batas normal

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : Merah muda
~ Ginggiva : Merah muda
~ Gigi geligi : Dalam batas normal, Caries (-)
~ Lidah 2/3 anterior : Merah muda
~ Arkus faring : Simetris
~ Palatum durum : Merah muda
~ Palatum molle : Merah muda

Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus Tidak ada Tidak ada
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Audiometri
- Rontgen X-foto Mastoid.

V. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
 o Keluhan utama : Penurunan pendengaran dekstra et sinistra
o RPS :
Terjadi penurunan pendengaran pada kedua
telinga yang sudah bertahun-tahun yang
didahului dengan nyeri telinga, keluar cairan
meler pada kedua telinga, dan saat masih kecil
mengaku sering pilek.
o RPD : ISPA (+)
o RPK : ISPA (+)
o Riwayat sosial ekonomi: Kurang

- Pemeriksaan obyektif
o Pemeriksaan rutin umum telinga

Membran timpani
- Keutuhan

Perforasi Sub Total Perforasi Sub Total

- Tepi perforasi : Rata - Tepi perforasi : Rata

- Tebal - Tebal

- Cone of light - Ukuran : > 50% - Ukuran : > 50%

- Warna
- Bentuk - Discharge : Tidak ada - Discharge : Tidak ada
- Mobilitas
- Massa / Kolesteatom (-) - Massa / Kolesteatom (-)

(-) (-)
Kemerahan Kemerahan
(-) (-)
Menurun Menurun
 Pemeriksaan Dextra Sinistra
Tes Valsava (-) (-)
Tes Penala
BC > AC BC > AC
- Rinne
Tidak Terjadi Tidak Terjadi
- Weber
Lateralisasi Lateralisasi
- Schwabach Memanjang Memanjang

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Otitis Media Supuratif Kronis Tenang Tipe Maligna ADS
Ditegakkan karena dari anamnesis didapatkan adanya penurunan
pendengaran yang didahului dengan nyeri telinga yang sudah berlangsung
lebih dari dua bulan. Dari pemeriksaan fisik telinga didapatkan perforasi
sub total membran timpani pada ADS, tidak mengeluarkan cairan, tidak
terdapat kolesteatom.
- Otitis Media Supuratif Kronis Tipe benigna ADS
 Disingkarkan karena pada pasien letak perforasi membran timpaninya
tidak atik maupun marginal, dan tidak didapatkan kolesteatom.
- Mastoiditis et causa OMSK
Disingkirkan karena pada pasien tidak didapatkan tanda tanda abses gelle,
abses bezolt, abses maurette, kompleks mastoid tidak memerah, mastoid
tidak lunak, tidak terdapat fistel retroaurikuler, tidak terdapat nyeri tekan
retroaurikuler, tidak ada jaringan granulasi diliang telinga.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna ADS

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanactionam : Dubia ad malam

IX. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE ADS.
2. Medikamentosa
- Antibiotik local dan sistemik adekuat.
- Antiinflamasi sistemik dan local.
- Dekongestan.
3. Operatif
- Miringoplasti / Timpanoplasti

X. EDUKASI
Memberi tahu pasien bahwa keluhan pendengaran yang sekarang
dirasakan merupakan dampak dari riwayat pilek yang tidak diobati
dengan baik sehingga terjadi infeksi pada telinganya dan
mengakibatkan terjadi penurunan pendengaran.
Menjelaskan bahwa kondisi telinga saat ini cukup baik, dalam arti
kering dan tidak mengeluarkan cairan. Bila dapat dijaga kekeringan
dalam telinganya, maka bisa dilakukan operasi timpanoplasti yaitu
operasi menambal gendang telinga yang robek. Namun operasi
tersebut tidak untuk memulihkan fungsi pendengarannya yang
menurun, namun agar tidak mudah terjadi infeksi lagi.
Menjelaskan bahwa perlu pengobatan yang berkelanjutan agar tidak
menimbulkan efek lain atau penyakit lain
 Memberi tahu kepada pasien agar mengusahakan kedua telinga tidak
kemasukan air agar tidak terjadi infeksi yang berulang
Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan test audiometri untuk
mengetahui derajat penurunan pendengaran serta agar alat bantu
pendengaran sesuai dengan yang dibutuhkan.