SYOK HIPOVOLEMIK

Pengertian

Syok hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan penurunan volume
intravascular. Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen intraseluler dan ekstraseluler. Cairan intraseluler
menempati hamper 2/3 dari air tubuh total sedangkan cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah satu
kompartemen intavaskular dan interstitial. Volume cairan interstitial adalah kira-kira 3-4x dari cairan intravascular.
Syok hipovolemik terjadi jika penurunan volume intavaskuler 15% sampai 25%. Hal ini akan menggambarkan
kehilangan 750 ml sampai 1300 ml pada pria dgn berat badan 70 kg.

Etiologi

Kondisi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok hipovolemik adalah (1) kehilangan cairan eksternal
seperti : trauma, pembedahan, muntah-muntah, diare, diuresis, (2) perpindahan cairan internal seperti : hemoragi
internal, luka baker, asites dan peritonitis

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah (1) memulihkan volume intravascular untuk membalik
urutan peristiwa sehingga tidak mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat. (2) meredistribusi volume
cairan, dan (3) memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin.

Pengobatan penyebab yang mendasari.

Jika pasien sedang mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Mencakup
pemasangan tekanan pada tempat perdarahan atau mungkin diperlukan pembedahan untuk menghentikan
perdarahan internal.

Penggantian Cairan dan Darah

Pemasangan dua jalur intra vena dengan kjarum besar dipasang untuk membuat akses intra vena guna
pemberian cairan. Maksudnya memungkinkan pemberian secara simultan terapi cairan dan komponen
darah jika diperlukan.

Contohnya : Ringer Laktat dan Natrium clorida 0,9 %, Koloid (albumin dan dekstran 6 %).

Redistribusi cairan
 Pemberian posisi trendelenberg yang dimodifikasi dengan meninggikan tungkai pasien, sekitar 20 derajat,
lutut diluruskan, trunchus horizontal dan kepala agak dinaikan. Tujuannya, untuk meningkatkan arus balik
vena yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi.

Terapi Medikasi

Medikasi akan diresepkan untuk mengatasi dehidarasi jika penyebab yang mendasari adalah dehidrasi.
Contohnya, insulin akan diberikan pada pasien dengan dehidrasi sekunder terhadap hiperglikemia,
desmopresin (DDVP) untuk diabetes insipidus, preparat anti diare untuk diare dan anti emetic untuk
muntah-muntah.

Military anti syoc trousersn(MAST)

Adlah pkain yang dirancang untuk memperbaiki perdarahan internal dan hipovolemia dengan memberikan
tekanan balik disekitar tungkai dan abdomen. Alat ini menciptakan tahanan perifer artificial dan membantu
menahan perfusi coroner.

SYOK KARDIOGENIK

Pengertian

Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung
menjadi berkurang atau berhenti sama sekali.

Etiologi

Penyebab syok kardiogenik mempunyai etiologi koroner dan non koroner. Koroner, disebabkan oleh infark
miokardium, Sedangkan Non-koroner disebabkan oleh kardiomiopati, kerusakan katup, tamponade jantung, dan
disritmia.

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan pasien dengan syok kardiogenik adalah :

1. Membatasi kerusakan miocardium lebih lanjut

2. Memulihkan kesehatan miocardium

3. Memperbaiki kemampuan jantung untuk memompa secara efektif.

Penatalaksanaan utama syok kardiogenik mencakup :

 a. Mensuplai tambahan oksigen

Pada tahap awal syok, suplemen oksigen diberikan melalui kanula nasal 3 5 Liter / menit.

b. Mengontrol nyeri dada

Jika pasien menglami nyeri dada, morfin sulfat diberikan melalui intravena untuk menghilangkan nyeri.
Pemberian posisi semi fowler, dapat membantu untuk memberikan posisi nyaman & meningkatkan
ekspansi paru.

c. Pemberian obat-obat vasoaktif

Terapi obat vasoaktif terdiri atas strategi farmakologi multiple untuk memulihkan dan mempertahankan
curah jantung yang adekuat. Pada syok kardiogenik koroner, terapi obat diujukan untuk memperbaiki
kontraktilitas jantung, mengurangi preload dan afterload, atau menstabilkan frekuensi jantung. Contoh,
Dopamin dan nitrogliserin.

d. Dukungan cairan tertentu

Pemberian cairan harus dipantau dengan ketat oleh perawat untuk mendeteksi tanda kelebihan cairan.
Bolus cairan intravena yang terus diingkatkan harus diberikan dengan sangat hati-hati dimulai dengan
jumlah 50 ml untuk menentukan tekanan pengisian optimal untuk memperbaiki curah jantung.

SYOK DISTRIBUTIF

Pengertian

Syok distributif atau vasogenik terjadi ketika volume darah secara abnormal berpindah tempat dalam vaskulatur
seperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer.

Etiologi

Syok distributif dapat disebabkan baik oleh kehilangan tonus simpatis atau oleh pelepasan mediator kimia ke dari
sel-sel. Kondosi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok distributif yaitu (1) syok neurogenik seperti
cedera medulla spinalis, anastesi spinal, (2) syok anafilaktik seperti sensitivitas terhadap penisilin, reaksi transfusi,
alergi sengatan lebah (3) syok septik seperti imunosupresif, usia yang ekstrim yaitu > 1 thn dan > 65 tahun,
malnutrisi
Berbagai mekanisme yang mengarah pada vasodiltasi awal dalam syok distributif lebih jauh membagi klasifikasi
syok ini kedalam 3 tipe :

1. Syok Neorugenik

Pada syok neurogenik, vasodilatasi terjadi sebagai akibat kehilangan tonus simpatis. Kondisi ini dapat
disebabkan oleh cedera medula spinalis, anastesi spinal, dan kerusakan sistem saraf. Syok ini juga dapat terjadi
sebagai akibat kerja obat-obat depresan atau kekurangan glukosa (misalnya : reaksi insulin atau syok). Syok
neurogenik spinal ditandai dengan kulit kering, hangat dan bukan dingin, lembab seperti terjadi pada syok
hipovolemik. Tanda lainnya adalah bradikardi.

Penatalaksanaan :

- Pengobatan spesifik syok neurogenik tergantung pada penyebabnya. Jika penyebabnya Hipoglikemia (syok
insulin) dilakukan pemberian cepat glukosa.

- Syok neurogenik dapat dicegah pada pasien yang mendapakan anastesi spinal atau epidural dengan
meninggikan bagian kepala tempat tidur 15 20 derajat untuk mencegah penyebaran anastetik ke medula
spinalis.

- Pada Kecurigaan medula spinal, syok neurogenik dapat dicegah melalui imobilisasi pasien dengan hati-hati
untuk mencegah kerusakan medula spinalis lebih lanjut.

- Stocking elastik dan meninggikan bagian kaki tempat tidur dapat meminimalkan pengumpulan darah pada
tungkai. Pengumpulan darah pada ekstremitas bawah menempatkan pasien pada peningkatan resiko
terhadap pembentukan trombus.

- Pemberian heparin, stocking kompresi, dan kompresi pneumatik pada tungkai dapat mencegah pembentukan
trombus.

2. Syok Anafilaktik

Syok anafilaktik disebabkan oleh reaksi alergi ketika pasien yang sebelumnya sudah membentuk anti bodi
terhadap benda asing (anti gen) mengalami reaksi anti gen- anti bodi sistemik.

Penatalaksanaan :

- Pemberian obat-obat yang akan memulihkan tonus vaskuler, dan mendukung kedaruratan fungsi hidup dasar.
Contoh : epinefrin ,aminofilin. Epinefrin diberikan secara intravena untuk menaptkan efek
vasokonstriktifnya. Difenhidramin diberikan secara intavena untuk melawan efek histamin dengan begitu
 mengurangi efek permeabilitas kapiler. Aminofilin diberikan secara intravena untuk melawan
bronkospasme akibat histamin.

- Jika terdapat ancaman atau terjadi henti jantung dan henti napas, dilakukan resusitasi jantung paru (RJP)

3. Syok Septik

Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributuf dan disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas.
Insiden syok septik dapat dikurangi dengan melakukan praktik pengendalian infeksi, melakukan teknijk aseptik
yang cermat, melakukan debriden luka ntuk membuang jarinan nekrotik, pemeliharaan dan pembersihan
peralatan secara tepat dan mencuci tangan secara menyeluruh

Etiologi

- Mikroorganisme penyebab syok septik adalah bakteri gram negatif. Ketika mikroorganisme menyerang jaringan
tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai
mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas
kapiler, yang engarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.

Penatalaksanaan :

- Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum dan drainase luka dilakukan dengan tekhnik aseptik.

- Pemberian suplementasi nutrisi tinggi kandungan protein secara agresif dilakukan selama 4 hari dari awitan
syok.

- Pemberian cairan intravena dan obat-obatan yang diresepkan termasuk antibiotik dan obat-obat vasoaktif untuk
memulihkan volume vaskuler

GAMBARAN KLINIS

Manifestasi spesifik akan bergantung pada penyebab syok, tetapi semua, kecuali syok neurogenik akan
mencakup :

1. Kulit yang dingin dan lembab

2. Pucat

3. Peningkatan kecepatan denyut jantung dan pernapasan

 4. Penurunan drastis tekanan darah

5. Individu dengan syok neurogenik akan memper;ihatkan kecepatan denyut jantung yang normal atau
melambat tetapi akan hangat dan kering apabila kulitnya diraba.

KOMPLIKASI

Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan yang berkepanjangan

Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena hipoksia

1.Syok hipovolemik

Penyebab : muntah/diare yang sering; dehidrasi karena berbagai sebab seperti heat stroke,
terkena radiasi; luka bakar grade II-III yang luas; trauma dengan perdarahan; perdarahan masif
oleh sebab lain seperti perdarahan ante natal, perdarahan post partum, abortus, epistaksis,
melena/hematemesis.

Diagnosis : perubahan pada perfusi ekstremitas (dingin, basah, pucat), takikardi, pada keadaan
lanjut : takipneu, penurunan tekanan darah, penurunan produksi urin, pucat, lemah dan apatis
Tindakan : pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan diberikan infus cairan
kristaloid (Ringer Laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9 %) dengan jumlah cairan melebihi dari cairan
yang hilang.

Catatan : untuk perdarahan dengan syok kelas III-IV selain diberikan infus kritaloid sebaiknya
disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan.

2.Syok kardiogenik

Penyebab : dapat terjadi pada keadaan-keadaan antara lain kontusio jantung, tamponade jantung,
tension pneumotoraks

Diagnosis : hipotensi disertai gangguan irama jantung (bisa berupa bradiaritmia seperti blok AV
atau takiaritmia seperti SVT, VT), mungkin terdapat peninggian JVP, dapat disebabkan oleh
tamponade jantung (bunyi jantung menjauh atau redup dan tension pneumotoraks (hipersonor
dan pergeseran trakea)

Tindakan : pemasangan jalur intravena dengan cairan kristaloid (batasi jumlah cairan), pada
aritmia berikan obat-obatan inotropik, perikardiosintesis untuk tamponade jantung dengan
monitoring EKG, pemasangan jarum torakosintesis pada ICS II untuk tension pneumotoraks

4. Syok septik

Penyebab : proses infeksi berlanjut

Diagnosis : fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi; fase lanjut tanda klinis dingin,
vasokontriksi.

Tindakan :ditujukan agar tekanan sistolik > 90-100 mmHg (Mean Arterial Pressure 60 mmHg).

Tindakan awal : IVFD cairan kristaloid, beri antibiotika, singkirkan sumber

infeksi

Tindakan lanjut : penggunaan cairan koloid dikombinasi dengan vasopresor

seperti dopamine

5. Syok anafilaksis

Penyebab : reaksi anafilaksis berat

Diagnosis : tanda-tanda syok dengan riwayat adanya alergi (makanan, sengatan binatang dan
lain-lain) atau setelah pemberian obat.
Tindakan : resusitasi cairan dan pemberian epinefrin subcutan

Catatan : tidak semua kasus hipotensi adalah tanda-tanda syok, tapi denyut nadi abnormal, irama
jantung abnormal dan bradikardia biasanya merupakan tanda hipotensi

Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik karena dehidrasi

Klasifikasi Penemuan Klinis Pengelolaan

Dehidrasi ringan : Selaput lendir kering, nadi Pergantian volume cairan yang
normal atau sedikit meningkat hilang dengan cairan kristaloid
Kehilangan cairan tubuh sekitar (NaCl 0,9% atau RL)
5 % BB

Dehidrasi sedang : Selaput lendir sangat kering, lesu, Pergantian volume cairan yang
nadi cepat, tekanan darah turun, hilang dengan cairan kristaloid
Kehilangan cairan tubuh sekitar oligouria (NaCl 0,9% atau RL)
8 % BB

Dehidrasi berat : Selaput lendir pecah-pecah, Pergantian volume cairan yang

pasien dapat tidak sadar, tekanan hilang dengan cairan kristaloid
Kehilangan cairan tubuh > 10 % darah menurun, anuria (NaCl 0,9% atau RL)

Syok hipovolemik karena perdarahan :

Menurut Advanced Trauma Life Support

Klasifikasi Penemuan Klinis Pengelolaan

Kelas I : kehilangan volume Hanya takikardi minimal, nadi < Tidak perlu penggantian volume
darah < 15 % EBV 100 kali/menit cairan secara IVFD

Kelas II : kehilangan volume Takikardi (>120 kali/menit), Pergantian volume darah yang
darah 15 30 % EBV takipnea (30-40 kali/menit), hilang dengan cairan kristaloid
penurunan pulse pressure, (NaCl 0,9% atau RL) sejumlah 3
 penurunan produksi urin (20-30 kali volume darah yang hilang
cc/jam)

Kelas III : kehilangan volume
darah 30 - 40 % EBV
Takikardi (>120 kali/menit),
takipnea (30-40 kali/menit),
perubahan status mental
(confused), penurunan produksi
urin (5-15 cc/jam)
Pergantian volume darah yang
hilang dengan cairan kristaloid
(NaCl 0,9% atau RL) dan darah

Kelas IV : kehilangan volume Takikardi (>140 kali/menit), Pergantian volume darah yang
darah > 40 % EBV takipnea (35 kali/menit), hilang dengan cairan kristaloid
perubahan status mental (NaCl 0,9% atau RL) dan darah
(confused dan lethargic),

Bila kehilangan volume darah >

50 % : pasien tidak sadar, tekanan
sistolik sama dengan diastolik,
produksi urin minimal atau tidak
keluar

Keterangan : EBV (estimate Blood Volume) = 70 cc / kg BB

Tatalaksana mengatasi perdarahan :

Airway (+ lindungi tulang servikal)

Breathing (+ oksigen jika ada)

Circulation + kendalikan perdarahan

1. Posisi syok

2. Cari dan hentikan perdarahan

3. Ganti volume kehilangan darah

Posisi syok

Angkat kedua tungkai dengan menggunakan papan setinggi 45o. 300 500 cc darah dari kaki
pindah ke sirkulasi sentral.

Gambar 3. Posisi syok

2.Menghentikan perdarahan (prioritas utama)

Tekan sumber perdarahan

Tekankan jari pada arteri proksimal dari luka

Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka

Pasang tampon sub fasia (gauza pack)

Hindari tourniquet (torniquet = usaha terakhir)

Perdarahan permukaan tubuh ekstremitas lakukan penekanan, gunakan sarung tangan atau
plastik sebagai pelindung !

Gambar 5. Perdarahan dan cara menekan perdarahan

Perdarahan 20 cc/menit = 1200 cc / jam !

3. Pemasangan infus dan pergantian volume darah dengan cairan/darah.

4. Cari sumber perdarahan yang tersembunyi

Rongga perut (hati, limpa, arteri), rongga pleura, panggul atau pelvis, tulang
paha (femur), kulit kepala (anak)

5. Lokasi dan Estimasi perdarahan

Fraktur femur tertutup : 1,5-2 liter

Fraktur tibia tertutup : 0,5 liter

 Fraktur pelvis : 3 liter

Hemothorak : 2 liter

Fraktur iga (tiap satu) : 150 cc

Luka sekepal tangan : 500 cc

Bekuan darah sekepal : 500 cc

Catatan :

1. Menilai respon pada penggantian volume adalah penting, bila respon mnmal kemungkinan
adanya sumber perdarahan aktif yang harus dihentikan, segera lakukan pemeriksaan golongan
darah dan cross matched, konsultasi dengan ahli bedah, hentikan perdarahan luar yang tampak
(misalnya pada ekstremitas)

2. Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (WBC) atau komponen darah merah (PRC).
Usahakan jangan memberikan tranfusi yang dingin karena dapat menyebabkan hipotermi.