SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth.
Rektor Universitas Indonesia
Padang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Semester :
Jurusan : Teknik Informatika
Fakultas : Teknik
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diusulkan penerima
Beasiswa PPA.
Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Foto copy KTM sebagai mahasiswa Reguler aktif yang dibuktikan dengan KRS.
2. Foto copy bukti pembayaran rekening listrik bulan terakhir.
3. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain diketahui PD III.
4. Surat Keterangan Berkelakuan baik dari Pimpinan Fakultas.
5. Foto copy Transkip nilai IPK.
6. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali permohonan dan disahkan oleh
yang berwenang.
7. Foto copy buku rekening Tabungan.

Adapun Beasiswa tersebut saya gunakan untuk menunjang kelancaran menyelesaikan

Pendidikan saya di Universitas Andalas, Padang.

Demikianlah surat permohonan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Jakarta, 11 Juli 2012

Saya yang bermohon,

(Nama Mahasiswa)
NIM.