EVALUASI INFORMED CONSENT

Nomor :
No.Revisi :0
SOP Tanggal Terbit
Halaman
:
:1

UPTD Puskesmas Gandapura Dr

Pengertian Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan menilai

kelengkapan lembaran informed consent.
Tujuan Sebagai acuan dalam mengevaluasi pengisian format lembaran
informed consent .
Kebijakan Kebijakan kepala Puskesmas Gandapura tentang penyusunan
rencana layanan Medis Nomor:
Referensi Peraturan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
290/MENKES/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran.
Prosedur 1. Petugas mengevaluasi informed consent setiap 6 bulan
sekali
2. Petugas mengambil sacara acak lembaran informed
consent sebanyak 10 lembar.
3. Petugas mengecek kelengkapan pengisisan lembar
informed consent yang meliputi :
a. Nama dan umur penanggung jawab
b. Nama dan umur pasien
c. Jenis kelamin
d. Alamat pasien
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang
memberikan persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi ceklist lembaran evaluasi
informed consent.
Unit terkait 1 UGD
2 Poli gigi
3 KB/KIA
4 Rawat inap