PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Syamsiyatul M, S.Kep

NIM : 102311101010
Tanggal Resume : 12 Januari 2017
Ruangan : Poli Hemodialisa

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN Ke -4

1 Identitas Pasien
a Nama : Tn. S
b Umur : 40 tahun
c Jenis kelamin : Laki-laki
d Status : Kawin
e Agama : Islam
f Pekerjaan : pedagang
g Alamat : BangsalSari
h RM :-

i Diagnosa Medis : CKD

j Tanggal masuk RS : 25 Desember 2016 jam : 09.00 WIB

2 RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengeluh kakinya bengkak
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien datang ke poli HD untuk melakukan hemodialisa. Pasien datang
dengan mengeluhkan kakinya bengkak. TD: 180/100 mmHg, N: 82
x/menit, RR: 24x/ menit, BB basah: 50 kg.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sejak dahulu.
Kebiasaan pasien dulu sering minum minuman berenergi dan minum kopi.
Pasien jarang minum air mineral. Pasien rutin melakukan cuci darah
 selama 4 bulan yang laku. Cuci darah dilakukan 2 kali seminggu tensi
terahir pasien 210/100 mmhg.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda vital:
TD: 180/10 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Frekuensi pernapasan: 24x/menit
- Distensi abdomen
- Ekstremitas bawah: ada edema (pitting edema derajat 2)
- BB basah: 50 kg
- BB kering: 50 kg

3 CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN

Pre, Intra, dan Post Hemodialisa

NO HARI/TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

JAM & NAMA
1. kamis/ 12 Pre HD
Januari 2017/ 1) S: pasien mengatakan kakinya bengkak
14.00 WIB O:
- Penampilan: terlihat pucat
- Tanda-tanda vital:
TD: 180/100 mmHg
Nadi: 82 x/menit
RR: 24x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema (ada pitting
edema derajat 2
- BB basah: 50 kg
- BB kering: 50 kg
A: Kelebihan volume cairan
P: intervensi
1. Monitor vital sign
2. Monitor indikasi retensi/kelebihan
cairan: edema
3. Kaji lokasi dan luas edema
4. Monitor masukan makanan/ minuman
harian
5. Monitor status nutrisi
6. Kolaborasi hemodialisa

I: implementasi
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Menimbang berat badan sebelum
dilakukan hemodialisa
3. Mengkaji lokasi dan luas edema
4. Kolaborasi melakukan hemodialisa
a. persiapan alat dan pasien
b. pemasangangan blood line di arteri
dan vena pasien
c. mengatur UF goal 3.00 liter dan
waktu hemodialisa 4 jam
2. 16.15 wib E: Evaluasi Intra HD
S: klien mengatakan kakinya
masih,bengkak
O:
- Penampilan: terlihat pucat
- Tanda-tanda vital:
TD: 180/100 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 23x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema (pitting
edema derajat 2)
- BB basah: 50kg
- BB kering: 50 kg
A: masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi melakukan
hemodialisa: Monitor proses
hemodialisa
3. Mengukur berat badan setelah
dilakukan hemodialisa
I: implementasi:
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mengobservasi pasien selama proses
hemodialisa
3. Monitor Quick of Blood (Qb), Quick
of Dialysat (Qd), tekanan vena,dan
tekanan arteri.
4. Kolaborasi pemberian heparin
3. 18.10 wib E: Evaluasi Post HD
S: Klien mengatakan badan lebih nyaman
O:
- Penampilan: pucat
- Tanda-tanda vital:
TD: 180/90 mmHg
Nadi: 82 x/menit
RR: 23x/menit
- Ekstremitas bawah: edema berkurang
- BB kering: 50 kg
A: masalah kelebihan volume cairan
teratasi sebagian
P: intervensi hentikan, pasien pulang.
1. Lepaskan blood line dari tubuh pasien
2. Rapikan alat dan pasien
3. Motivasi monitor masukan makanan
dan cairan oleh pasien dan keluarga.
4. Anjurkan pembatasan cairan
5. Motivasi untuk jadwal HD
berikutnya.