SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. I Wayan Suarnaya, M.Kes 1 Nama Ni Wayan Wiratni AM.Kg
2 NIP 19650104 199703 1 005 2 NIP 19661025 198903 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / Iva 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Marga I 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Marga I 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Marga I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Penyuluhan Pelayanan asuhan Kesehtan gigi dan mulut pada pasien rawat jalan 0.010 550 pasien 100 12 bln -
2 Melakukan scaling Supra Ginggiva 0.007 500 pasien 100 12 bln -
3 Melakukan penambalan amalgam satu bidang 0.007 250 pasien 100 12 bln -
4 Melakukan penyuluhan pada klp anak usia > 15 tahun 0.010 2 kegiatan 100 12 bln -
5 Melakukan calculus index 0.002 500 pasien 100 12 bln -
6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 0.007 400 pasien 100 12 bln -
7 Melakukan pencabutan gigi persistensi 0.007 600 pasien 100 12 bln -
8 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi 0.004 400 pasien 100 12 bln -
9 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesgilut pada pasien rawat jalan 0.012 4 dokumen 100 12 bln -
10 Melakukan komunikasi terapetik 0.002 150 kegiatan 100 12 bln -
II.TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1
2

Marga, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. I Wayan Suarnaya, M.Kes Ni Wayan Wiratni AM.Kg

19650104 199703 1 005 19661025 198903 2 007

Catatan :
* Kolom AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu dan jika bukan,dapat di isikan "0"
* Kolom Biaya di isi apabila dalam perencanaan kegiatannya melibatkan dana dan jika tidak, dapat di isikan "-"
* Pengisian di kolom AK = angka di kolom target KUANTITAS x besar poin ANGKA KREDIT
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 5 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 m 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Melakukan Penyuluhan Pelayanan asuhan Kesehtan gigi dan mulut pada pasien
1 0.010 550 pasien 100 12 bln - 0.010 500 pasien 90 12 bln -
rawat jalan

2 Melakukan scaling Supra Ginggiva 0.007 500 pasien 100 12 bln - 0.007 400 pasien 90 12 bln -

3 Melakukan penambalan amalgam satu bidang 0.007 250 pasien 100 12 bln - 0.007 200 pasien 90 12 bln -

4 Melakukan penyuluhan pada klp anak usia > 15 tahun 0.010 2 kegiatan 100 12 bln - 0.010 2 kegiatan 100 12 bln -

5 Melakukan calculus index 0.002 500 pasien 100 12 bln - 0.002 450 pasien 90 12 bln -

6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 0.007 400 pasien 100 12 bln - 0.007 350 pasien 90 12 bln -

7 Melakukan pencabutan gigi persistensi 0.007 600 pasien 100 12 bln - 0.007 550 pasien 90 12 bln -

8 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi 0.004 400 pasien 100 12 bln - 0.004 350 pasien 90 12 bln -

Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesgilut pada

9 0.012 4 dokumen 100 12 bln - 0.012 4 dokumen 100 12 bln -
pasien rawat jalan

10 Melakukan komunikasi terapetik 0.002 150 kegiatan 100 12 bln - 0.002 125 kegiatan 90 12 bln -

II.TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

Nilai Capaian SKP

 Marga, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

dr. I Wayan Suarnaya, M.Kes

19650104 199703 1 005

 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

257 85.64

246 82.00

246 82.00

276 92.00

256 85.33

254 84.50

258 85.89

254 84.50

276 92.00

249 83.11

85.70
(Baik)
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.70 x 60 % 51.42 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)

2. Integritas 90.00 (Baik)

3. Komitmen 78.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 78.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

6. Kepemimpinan "-"

Jumlah 402.00

Nilai rata-rata 80.40 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40 % 32.16

NILAI PRESTASI KERJA 83.58

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,
RAHAS IA RAHAS IA