PENGKAJIAN

Manajemen keperawatan syok secara umum (Sole et al, 2006):

Pengkajian (dokumentasi perkembangan respon klien terhadap intervensi yang

dilakukan)

Pemantauan oksigen

Pemantauan perfusi

Pemantauan tekanan darah

Pemantauan suhu1` ```

Pemantauan jantung

Pemantauan hemodinamik

Pemantauan curah jantung

Mencegah komplikasi

Contoh Kasus

Seorang perempuan, 56 tahun, masuk IGD dengan keluhan diare 5x dalam sehari dan disertai
muntah. Klien memiliki riwayat pengguna jarum suntik narkoba, dan telah dinyatakan HIV
positif setahun yang lalu. Akan tetapi, klien tidak minum obat ARV secara teratur. Saat ini,
klien muntah sebanyak 75-100 cc/ kali muntah. Tekanan darah 70/40 mmHg. Nadi 112
x/menit, Suhu 36 C, RR: 26 x/menit. Hasil pemeriksaan lab, Hb: 12 gr/dL, Ht: 48%,
trombosit 270.000 u/L, leukosit 4000 u/L, Albumin 2,8 gr/dL, Na 135 mEq/L, K 2,8 mEq/L,
Cl 98 mEq/L, GDS: 80 mg/dL

Airway

Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair)

Pada kasus RR: 26 x/mnt (pasien tampak gelisah menggambarkan peningkatan

kecemasan dan merangsang peningkatan frekwensi napas).
 Periksa cedera tulang belakang leher dan menentukan apakah jalan nafas dilindungi
dan diposisikan secara memadai setelah trauma.

Amati untuk tingkat kesadaran, air liur dan sekresi, benda asing, luka bakar wajah,
karbon di dahak.

Pada kasus tekanan darah: 90/70 mmHg.

Palpasi untuk setiap deformitas wajah atau leher dan memeriksa refleks muntah

Pada kasus wajah klien tampak pucat dan pasien mulai gelisah.

Mendengarkan untuk suara serak atau stridor.

Breathing

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan perubahan pada pola napas,
kedalaman, frekuensi, irama, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

Pada kasus RR: 26 x/mnt, pasien tampak gelisah

Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 x/mnt, depresi

narkotik, respirasi cepat, dangkal.

Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan efek anathesi
yang berlebihan, obstruksi. diafragma, retraksi sternal.

Untuk menilai kecukupan alat pernapasan, amati

Amati tanda-tanda deviasi trakea, distensi vena jugularis (JVD), tanda Kussmaul's
(meningkat JVD dengan inspirasi),

Palpasi untuk Krepitus tulang, udara subkutan atau lunak.

Pada kasus terdapat CRT > 2 detik.

Auskultasi untuk menilai masuknya udara, simetri, suara adventitial (crackles,

mengeluarkan bunyi dan menggosok), dan
 Perkusi, jika perlu, untuk hyperresonance atau kusam di setiap sisi.

Circulation

Palpasi denyut nadi untuk tingkat, kontur keteraturan, dan kekuatan

Pada kasus Nadi: 126 x/mnt.

Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan

bradikardia, disritmia).

Pada kasus Nadi: 126 x/mnt.

Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan

Pada kasus CRT > 2 detik.

Disability

Tingkat kesadaran : GCS

Pada kasus tampak gelisah tapi respon motoric kaki terganggu karena fraktur dengan
kondisi tersebut dapat diketahui GCS nya 9.

Eksposure

Paparkan tubuh pasien secara luas

Memeriksa dan meraba bagian belakang untuk kelainan, menggunakan tindakan pencegahan
tulang belakang leher untuk menggulingkan pasien jika ada kemungkinan trauma. Periksa
kulit untuk ruam, lesi jelas lainnya dan tanda-tanda trauma.

Pada kasus terdapat fraktur femur terbuka disertai perdarahan hebat, dan fraktur terbuka
cruris 1/3 proksimal.

Perhatikan setiap bau tertentu tentang pasien,

Mengukur suhu rektal

Tujuan: mengkoreksi penyebab hipovolemia dan mengembalikan perfusi jaringan

Mengidentifikasi sumber kehilangan cairan

 Pada kasus sumber kehilangan cairan berasal dari perdarahan pada fraktur femur tersebut
karena pada bagian tersebut terdapat vena femoralis.

Pemberian cairan untuk mengganti volume sirkulasi (Kristaloid atau koloid atau gabungan)

Autotrasfusi

Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

keperawatan

1. Data subjektif : Kehilangan Kekurangan

cairan plasma volume
Keluarga mengatakan tulang paha pasien patah dan
aktif melalui cairan
banyak keluar darah karena kecelakaan lalu lintas.
perdahan vena
dan arteri
femoralis
Data objektif :

Luka terbuka fraktur femur.

Fraktur terbuka cruris 1/3 proksimal

Perdarahan aktif

TD: 90/70 mmHg

N: 126 x/mnt

RR: 26 x/mnt

CRT > 2 detik

Pasien tampak cemas

2. Data subjektif : Perubahan Penurunan
afterload curah jantung
Klien mengatakan jantungnya berdebar-debar dan tidak
tenang.

Data objektif :

Pasien tampak cemas

CRT > 2 detik

TD: 90/70 mmHg

N: 126 x/mnt

Kulit tampak pucat

Perdarahan > 15 %

3. Data subjektif : Pergeseran Gangguan

frakmen tulang rasa nyaman
Keluarga mengatakan tulang paha dan kaki pasien patah
nyeri
Data objektif :

Faktur terbuka fraktur femur.

Fraktur terbuka cruris 1/3 proksimal

Perdarahan aktif

TD: 90/70 mmHg

N: 126 x/mnt

RR: 26 x/mnt

CRT > 2 detik

Pasien tampak cemas

Penentuan Diagnosa Keperawatan

Dari kasus tersebut dapat diangkat diagnosa sebagai berikut.

Defisit volume cairan b.d kehilangan darah aktif, perpindahan cairan interstisial

Penurunan curah jantung b.d. perubahan afterload.

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. pergeseran frakmen tulang

DAFTAR PUSTAKA

Bruner, S., Suddart, M. (2006). Text Book of Medical Surgical Nursing 10 th Ed. New York:
Springer.

Doenges, M., Moorhouse, M., Murr, A. (2014). Nursing Care Plan 9th Ed. New Yorke: FA
Davis Company.

Herdman, T., KAmitsuru, S. (2014). NURSING DIAGNOSIS: Defenition & Classification

10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.

Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J. (2013). NURSING INTERVENTION (NIC) 6th Ed.
USA: Elsevier.

Moorhead, S.,Johnson, M., Maas, M., Swanson, E. (2013). NURSING OUTCOMES 5th Ed.
USA: Elsevier.

DATA TERKAIT KASUS

Perempuan, usia 56 tahun

Keluhan diare 5x dalam sehari dan disertai muntah.

HIV positif setahun yang lalu

 Obat ARV tidak diminum secara teratur

Muntah sebanyak 75-100 cc/kali muntah

Tekanan darah 70/40 mmHg (Hipotensi)

Nadi 112 x/menit (takikardia)

Suhu 36oC

RR 26 x/menit.

Hasil pemeriksaan lab, Hb 12 gr/dL, Ht 48% ( , nilai normal : 37-47 %)

trombosit 270.000 u/L

Leukosit 4000 u/L

Albumin 2,8 gr/dL (Hipoalbumin),

Na 135 mEq/L

K 2,8 mEq/L (Hipokalemia)

Cl 98 mEq/L

GDS 80mg/dl

Klien Diare 5x/hari, muntah muntah sebanyak 70-100 cc/kali muntah, tekanan darah 70/40
mmHg, HR 112x/menit, Albumin 2,8 gr/dL, Kalium 2,8 mEq/ L maka dikategorikan klien
mengalami syok hipovolemik

DEFINISI SYOK

SUATU BENTUK KEGAGALAN SISTEM SIRKULASI UNTUK

MEMPERTAHANKAN PERFUSI YANG ADEKUAT PADA ORGAN ORGAN
VITAL. ( Black&Hawks, 2014 )
 SUATU SINDROM KLINIS YANG TERJADI AKIBAT GANGGUAN
HEMODINAMIK DAN METABOLIK DITANDAI DENGAN KEGAGALAN
SISTEM SIRKULASI UNTUK MEMPERTAHANKAN PERFUSI YANG
ADEKUAT KE ORAGN ORGAN VITAL TUBUH. ( Sudoyo, 2009 )

SYOK HIPOVOLEMIK

Ketidakadekuatan volume darah yang bersirkulasi akibat hemorage karena kehilangan

darah yang actual, luka bakar, dehidrasi dengan atau tanpa kehilangan cairan.

PENYEBAB DAN FAKTOR RESIKO SYOK HIPOVOLEMIK

HEMORAGI

DEHIDRASI

LUKA BAKAR

TAHAP TAHAP SYOK

NON PROGRESIF

Tahap awal dari syok, curah jantung menurun karena hilangnya volume darah actual
atau relative

Selama tahap ini kompensasi tubuh dapat mempertahankan tekanan darah dalam
tahap normal sampai rental normal bawah dan dapat mempertahankan perfusi ke
organ vital

PROGRESIF

Ketika syok dan vasokontriksi kompensasi bertahan maka tubuh mulai mengalami
dekompensasi dan sirkulasi sistemik maupun mikrosirkulasi tidak lagi bekerja
serempak

Metabolism anaerob dan asidosis laktat lebih anjut

Bradikardia
 Hipotensi

Bingung

Letargi

Produksi urun menurun

Dingin

Kulit pucat

peristaltik berkurang

IRREVERSIBLE

siklus perfusi jaringan yang tidak adekuat tidak terputus. Status syok menjadi semakin
parah , meskipun penyebab awal syok itu sendiri tidak menjadi parah. Iskemia seluler
dan nekrosis menyebabkan kegagalan organ dan kematian

Pemeriksaan Diagnostik (Doenges, 2013)

Jenis pemeriksaan Kemungkinan hasil Yang terdapat

yang didapat dalam kasus
Tes darah Hgb, Hct, dan Hb 12 gr/dl
hirung RBC
Pemeriksaan darah lengkap; Ht: 48 %
mungkin akan
termasuk Hb, Ht, RBC hitung,
meningkat karena trombosit
morfologi, indices, dan
hemokonsentrasi, 270.000
distribusi, trombosit 9jumlah dan
factor ini akan u/L
ukuran, leukosit (hitung dan
menurun jika
diferensial) leukosit
terdapat
4000 u/L
Hgb; normalnya pada wanita 12- perdarahan
16 g/dl, normalnya pada laki-laki
12-18 g/dl

Hct; normalnya pada wanita

39%-45%, normalnya pada laki-
laki 44%-56% ( Matheny, 2012)

Jenis pemeriksaan Kemungkinan hasil yang Yang didapat

didapat dalam kasus

Natrium serum : Mungkin normal, Na 135

tinggi atau rendah mEq/L
natrium banyak berada di cairan
ekstraselluler tubuh; dengan nilai K 2,8
normal 135-145 mEq/L mEq/L

Protein plasma: protein plasma Cl 98

Meningkat
seperti albumin, membantu mEq/l
dalam system transport substansi
albumin 2,8
dan air keseluruh tubuh. Lebih
gr/dl
dari setengan protein serum
adalah albumin, dengan nilai
normal 3.6-5 g/dl (Matheny,
2012)
Jenis pemeriksaan Keungkinan hasil yang Yang di dapat
didapat dalam kasus

Blood Urea Nitrogen (BUN)/ Proporsi

creatinin (rasio kreatinin; pengeluaran BUN
mengukur rasio kedua nilai dan rasio Cr
serum, BUN dan serum cr. dihubungkan
Normal BUN /Cr rasio adalah dengan
20:1 hypovolemic atau
penyebab lain
Serum lactate mengukur serum
yang berhubungan
laktat yang membantu
dengan laju aliran
mendeteksi dan menilai
ginjal. Rasio akan
keparahan dari hypoxia dan
bertambah lebih
asidosis metabolic
dari 20:1
ditunjukkan jika
terdapat keadaan
dehidrasi (Mentes,
2006)
Jenis pemeriksaan Kemungkinan hasil yang Yang di dapat
didapat dalam kasus

Diagnostik lain yang dapat digunakan Terjadi penurunan

jika terdapat diare
Natrium urine; mengukur jumlah
dan kehilangan
natrium dalam urin dan
cairan karena
mengevaluasi dengan yang ada
gagal ginjal,
didalam pembuluh darah. Nilai
jumlah mungkin
normalnya itu tidak pasti; sesuai
akan lebih tinggi
dengan ekskresi ginjal yang
dari normal jika
tergantung pada intake (Matheny,
asupan natroim
2012) namun secara umum
banyak dan dan
berkisar antara 12-250
ginjal tidak dapat
mEq/L/hari
mereabsorbsi
Urine specific gravity untuk natrium.
mengukur konsentrasi partikel
air, nilai normalnya 1.003-1.005
(Matheny, 2012)

Meningkat pada
dehidrasi, restriksi
cairan, dan kondisi
 kehilangan cairan,
seperti muntah,
diare dan beberapa
tipe gagal ginjal.

Sedangkan pemeriksaan diagnostic yang dapat diterapkan pada klien dengan syok
hipovolemik menurut Sudoyo (2009) syok hipovolomik dapat didiagnosis ketika ditemukan
tanda tanda-tanda berupa ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya sumber
perdarahan. Diagnosis akan sulit untuk dilakukan jika perdarahan belum ditemukan misalnya
pendarahan pada gastrointestinal atau jika hanya terdapat penurunan jumlah plasma dalam
darah. Setelah terjadai perdarahan maka biasanya jumlah hemoglobin dan hematocrit tidak
langsung turun sampai terjadi gangguan kompensasi atau terjadi penggantian cairan dari luar.
Jadi kadar hematocrit diawal tidak menjadi patokan adanya perdarahan. Kehilangan plasma
ditandai dengan hemokonsentrasi, kehilangan cairan bebas ditandai dengan hypernatremia.

Penanganan faktor penyebab

Diare pada penderita AIDS dengan pemberian octreotide acetate, analog sintetik dari
somatostatin

Somatostatin akan mengurangi motilitas GI dan sekresi air dan elektrolit

Rehidrasi cairan

Three-to-one rule : 3 ml kristaloid untuk kehilangan 1 ml cairan tubuh

Penggantian volume cairan :

Meningkatkan aliran balik vena yang adekuat ke jantung

 Menurunkan respon simpatik vasodilatasi aliran darah ke kapiler

Larutan kristaloid : RL atau normosalin

Gangguan elektrolit & asam basa dikoreksi dengan zat spesifik sesuai kebutuhan
(hasil AGD & E)

Larutan koloid, yg mengandung protein : bertahan di intravaskuler & meningkatkan

tekanan osmotik kapiler menarik cairan kembali ke inravaskuler &
mempertahankan volume sirkulasi

PENGKAJIAN

Data Biograf
Nama : Ny. A
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Keluhan Utama
Klien mengeluh diare 5x dalam sehari dan disertai muntah.

Riwayat Penyakit Saat Ini

Klien muntah 5x sehari dengan jumlah 75-100 ml setiap kali
muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
klien memiliki riwayat pengguna jarum suntik narkoba, dan
telah dinyatakan HIV positif setahun yang lalu. Akan tetapi,
klien tidak minum obat ARV secara teratur.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ditemukan data yang termasuk dalam
kategori riwayat penyakit keluarga.

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum : lemah, cemas.
Tanda-tanda vital : TD 70/40 mmHg, HR
112x/menit, Suhu 36oC, RR : 26x/menit.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang : Hb : 12 gr/dL, Ht :
48% Trombosit 270.000 u/L, Leukosit 4000
u/L, Albumin 2,8 gr/dL. Na 135 mEq/L, K 2,8
mEq/L, Cl 98 mEq/L, GDS : 80 mg/dL

ANALISA DATA

Faktor yang
Tanda dan Gejala Masalah Keperawatan
Berhubungan
DS : Infeksi (Opportunistik) Diare

Klien mengeluh diare 5x dalam (Herdman & Kamitsuru, (Herdman & Kamitsuru,
sehari. Riwayat HIV positif 2014, p.200) 2014, p.200)
setahun lalu.

DO :

Leukosit 4000 u/L.

Data yang seharusnya ada :

Nyeri abdomen.

Rasa ingin BAB.

Bising usus > 35x/menit.

(Herdman & Kamitsuru, 2014,

p.200)
Tanda dan Gejala Faktor yang Berhubungan Masalah Keperawatan

DS : Output Cairan Berlebih - Defisit Volume Cairan

Diare
Klien mengeluh diare 5x dalam (Doenges, Moorhouse, &
sehari. (Doenges, Moorhouse, & Murr, 2014, p.; Herdman &
Murr, 2014, p.695) Kamitsuru, 2014, p.177)
DO :

o TD 70/40 mmHg,
Kehilangan volume cairan
o HR 112x/menit.
secara aktif
o Suhu 36oC.
(Herdman & Kamitsuru,

o Ht : 48%. 2014, p.177)

Data yang seharusnya ada :

GCS < 15.

Turgor kulit jelek.

 Output urin < 0,5-1
ml/kgBB/jam.

Urin pekat.

Mukosa bibir kering.

Kulit kering.

Haus.

Lemas.

(Herdman & Kamitsuru, 2014,

p.177)

Tanda dan Gejala Faktor yang Berhubungan Masalah Keperawatan

DS : Ketidakmampuan ingesti Ketidakseimbangan nitrisi :
Mual, Muntah. kurang dari kebutuhan tubuh
Klien mengeluh diare 5x dalam
sehari disertai muntah. (Doenges, Moorhouse, & (Doenges, Moorhouse, &
Murr, 2014, p.698) Murr, 2014, p.698; Herdman
DO :
& Kamitsuru, 2014, p.161)
o Muntah 75-100cc/kali
muntah. Faktor Biologi Infeksi;
ketidakmampuan ingesti
o Hb : 12 gr/dL
makanan Mual, Muntah.
o Ht : 48%
(Herdman & Kamitsuru,

o Trombosit 270.000 u/L 2014, p.161)

o Leukosit 4000 u/L

o Albumin 2,8 gr/dL

o GDS 80 mg/dL

Data yang seharusnya ada :

Abdomen tegang.

Nyeri abdomen.

Rambut rontok.

Asupan < Rekomendasi

konsumsi harian
(Recommended Daily
Alowance RDA).

Bising usus > 35x/menit.

Mual.

Kesulitan menelan.
(Herdman & Kamitsuru, 2014,
p.161)

Tanda dan Gejala Faktor yang Berhubungan Masalah Keperawatan

DS : Diare Ketidakseimbangan
elektrolit
Klien mengeluh diare 5x dalam (Herdman & Kamitsuru,
sehari disertai muntah. 2014, p.175) (Herdman & Kamitsuru,
2014, p.175)

DO :

o Na 135 mEq/L

o K 2,8 mEq/L

o Cl 98 mEq/L

Data yang perlu dikaji :

Nilai Calcium ion.

Nilai Magnesium ion.

(Herdman & Kamitsuru, 2014,

p.161)
 Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2016). Kozier & Erbs Fundamental of
Nursing : Concepts, Process, and Practice (10th Ed.).USA : Pearson Education, Inc.

Black., J. Hawks., J,. H. (2014). Keperawatan medical bedah manajemen klinis untuk
hasil yang diharapkan (Aklia suslia. et al. penerjemah) ed. Ke-8. Singapore. Elsevier

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2013). Nursing Interventions

Classification / NIC (6th Ed.). Missouri :Elsevier Mosby

Corwin, J. Elisabeth. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Alih Bahasa Nike Budi
Subekti. Jakarta : EGC

Chang, Ester ; Daly, John ; Elliot, Doug. (2010). Patofisiologi Aplikasi pada Praktik
Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doengoes, M. E., Moorhouse, M. F.,& Murr, A.(2013). Nursing Care Plan;

Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span, Edition 9.
Philadelphia : FA Davis Company

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA International Nursing

Diagnose : Definition & Classification, 2015 2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification : Measurement of Health Outcomes. Missouri : Elsevier Mosby.

NAIT Library. (2014). APA Style Guidelines & Examples (6th Ed.). Retrieve from
www.nait.ca/library.

Quigley, B. H., Palm, M. L., & Bickley, L. (2012). Bates Nursing Guide to Physical
Examination and History Taking (9th Ed.). China : Wolters Kluwer Health

Sudoyo. A., W et al. (2009). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi V. Jakarta.
Internalpublishing
 Timby, B. K. Smith, N. E. (2010). Introductory Medical Surgical Nursing Ed. 10th.
Philadelphia : Wolters Kluwer Health

Williams, L.S. Hopper, P. D.( 2007). Understanding Medical Surgical ed. 3th.
Philadelphia : F. A. Davis Company

Williams, L.S. Hopper, P. D.( 2011). Understanding Medical Surgical ed. 5th.
Philadelphia : F. A. Davis Company