ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

KETUBAN PECAH DINI (KPD)

BAB I

TINJAUAN TEORI

1. Anatomi Fisiologi
Lapisan-lapisan selaput ketuban :

AMNION : membran transparant berwarna abu-abu yang melapisi korion. Selaput ini menutup pars fetal plasenta dan
talipusat. Kantung amnion berisi cairan amnion dan janin berada dalam cairan tersebut. Histologi : Selaput amnion
terdiri dari 5 lapisan
1. Lapisan seluler
2. Membrana basalis
3. Stratum kompaktum
4. Stratum fibroblas
5. Stratum spongiosum di bagian paling luar dan melekat dengan lapisan seluler korion
KORION : membran bagian paling luar dan menempel pada dinding uterus serta menempel pada tepi plasenta
Histologi Korion : terdiri dari 4 lapisan
1. Lapisan seluler
2. Lapisan retikuler padat
3. Pseudo-basement membrane
4. Trofoblas
CAIRAN AMNION
1. Cairan jernih agak pucat dan sedikit basa ( pH 7.2 )
2. Pada pertengahan kehamilan jumlahnya sekitar 400 ml dan pada kehamilan 36 38 minggu mencapai 1000
ml setelah itu volume terus menurun dan penurunan berlanjut terus sampai kehamilan postmatur.
Komposisi :
1. Air ( 98 99% )
2. Karbohidrat ( glukosa dan fruktora ), protein ( albumin dan globulin ), lemak, hormon (sterogen dan
progesteron ) , enzym ( alkali fosfatase )
3. Mineral ( natrium, kalium dan klorida )
4. Material lain ( vernix caseosa, rambut lanugo, sel epitel yang terkelupas dan mekonium )
Sirkulasi :
Cairan amnion bersifat dinamik dan senantiasa ber sirkulasi dengan kecepatan 500 ml setiap jamnya.

Asal :

1. Janin ( produksi utama )

a) Sekresi aktif dari epiteo amnion

b) Transudasi sirkulasi janin

c) Air seni janin

1. Maternal
1) Transudasi dari sirkulasi maternal

Cairan amnion diabsorbsi melalui amnion kedalam sirkulasi maternal dan melalui gastrointestinal janin (proses
menelan pada janin.

Fungsi :
1. Selama kehamilan
1) Melindungi janin terhadap trauma

2) Medium bagi gerakan janin

3) Mempertahankan suhu tubuh janin

4) Sumber nutrisi janin

5) Medium eksresi janin

1. Selama persalinan
2. Fore water ( cairan ketuban yang berada di depan bagian terendah janin ) membantu proses dilatasi
servik.
3. Antiseptik jalan lahir setelah ketuban pecah.

1. Definisi
Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum tanda-tanda persalinan. (Mansjoer,
Arif,dkk.2002)
ketuban pecah dini(KPD) atau premature rupture of membranes(PROM) adalah pecahnya kantung ketuban dan
kebocoran dari cairan ketuban awal minimal 1 jam sebelum awal persalinan pada setiap usia kehamilan.
(Lowdermilk , Deitra Leonard, 2000)

Ketuban pecah dini(KPD) atau premature rupture of membranes (PROM) adalah pecahnya kantung ketuban sebelum
onset persalinan yang benar, terlepas dari lamanya kehamilan. (Murray , Sharon Smith, dkk . 2002)

Pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan atau sebelum inpartu, pada pembukaan <4 cm (fase laten). Hal ini
dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan.

KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih
dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang
besar pada angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34
minggu sangat kommplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan RDS
(Respiration Dystress Syndrome). (Miranie , Hanifah, dan Desy Kurniawati. 2009)

1. Etiologi dan factor resiko

Penyebab KPD masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan
factor- factor yang berhhubungan erat dengan KPD, namun faktor mana yang lebih berperan sulit di ketahui.

Kemungkinan yang menjadi factor predisposisinya adalah :

1. Infeksi : Infeksi yang terjadi secara langsung pad selaput ketuban maupun senderen dari vagina atau
infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.
2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri
(akibat persalinan, curettage).
3. Tekanan intra uteri yang meninggi atau meningkat secara berlebih (overdistensi uterus) misalnya trauma,
hidramnion, gamelli.
4. Trauma yang di dapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis
menyebabkan terjadinya KPD karea biasanya disertai infeksi.
5. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul
(PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah.
6. Keadaan social ekonomi
7. Faktor golongan darah, akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak seuai dapat menimbulkan
kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kuit ketuban.
8. Faktor disproporsiantara kepala janin dan panggul ibu.
9. Faktor multi gravviditas, merokok dan perdarahan antepartum.
10. Defisiensi gizi dari tembaga atau asa askorbat (Vitamin C).
(Miranie , Hanifah, dan Desy Kurniawati. 2009)

Etiologi ketuban pecah dini belum diketahui. Factor predisposisi ketuban pecah dini ialah infeksi genitalia , serviks
inkompeten ,gemeli , hidramnion , kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik. (Mansjoer, Arif, dkk.2002)
Beberapa kondisi yang berhubungan dengan ketuban pecah dini, tetapi penyebab pasti masih belum jelas. kondisi
yang berhubungan dengan ketuban pecah dini adalah sebagai berikut:

1. Infeksi pada vagina atau leher rahim, seperti streptokokus grup B dan bakteri vaginosis
2. Korioamnionitis, terutama masalah dengan PPROM
3. Kelainan janin atau malpresentation
4. Hydraminos
5. Kantung ketuban dengan struktur yang lemah
6. Prosedur terakhir seperti amniocentesis atau cerclage
7. Antercourse sexsual
8. Kekurangan gizi
9. Kelahiran prematur sebelumnya terkait dengan PPROM
10. Positif hasil fibronektin janin
(Murray , Sharon Smith, dkk . 2002)

Beberapa factor resiko dari KPD :

a) Inkompetensi serviks (leher rahimm)

b) Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)

c) Riwayat KPD sebelumnya

d) Kelainan atau kerusakan selaput ketuban

e) Kehamilan kembar

f) Trauma

g) Serviks (leher rahim) yang pendek <25mm pada usia kehamilan 23 minggu.

h) Infeksi pada kehamilan seperti bacterial vagosis

(Nugroho, Dr. Taufan. 2010)

1. Patofisiologi dan pathway

Patofisiologi

Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dini dengan menginduksi kontraksi uterus dan atau
kelemahan fokal kulit ketuban . Banyak mikroorganisme servikovaginal, menghasilkan fosfolipid C yang dapat
meningkatkan konsentrasi secara local asam arakidonat, dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2
alfa dan selanjutnya menyebabkan kontraksi miometrium . Pada infeksi juga dihasilkan produk sekresi akibat aktivitas
monosit/makrofag , yaitu sitokrin, interleukin 1 , factor nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating factor yang
diproduksi oleh paru-paru janin dan ginjal janinyang ditemukan dalam cairan amnion , secara sinergis juga
mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk kedalam cairan amnion juga akan merangsang sel-sel
disidua untuk memproduksi sitokin dan kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan.

Adanya kelemahan local atau perubahan kulit ketuban adalah mekanisme lain terjadinya ketuban pecah dini akibat
infeksi dan inflamasi . Enzim bacterial dan atau produk host yang disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat
menyebabkan kelemahan dan rupture kulit ketuban . Banyak flora servikoginal komensal dan patogenik mempunyai
kemampuan memproduksi protease dan kolagenase yang menurunkan kekuatan tenaga kulit ketuban. Elastase
leukosit polimorfonuklear secara spesifik dapat memecah kolagen tipe III papa manusia, membuktikan bahwa
infiltrasi leukosit pada kulit ketuban yang terjadi karena kolonisasi bakteri atau infeksi dapat menyebabkan
pengurangan kolagen tipe III dan menyebabkan ketuban pecah dini.

Enzim hidrolitik lain , termasuk katepsin B , katepsin N, kolagenase yang dihasilkan netrofil dan makrofag ,
nampaknya melemahkan kulit ketuban . Sel inflamasi manusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang
mengubah plasminogen menjadi plasmin , potensial , potensial menjasi penyebab ketuban pecah dini.

1. Manifestasi klinis :

a) Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.

b) Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes
atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah.

c) Cairan ini tidak akan berhenti atu kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila anda duduk
atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak dibawa biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk
sementara.

d) Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin beramba cepat merupakan tanda-
tanda infeksi yang terjadi.

(Nugroho, Dr. Taufan. 2010)

Maniestasi klinis:

1. Keluar air ketuban warna putih keruh ,jernih ,kuning , hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus
banyak.
2. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi.
3. Janin mudah diraba.
4. Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada , air ketuban sudah kering.
5. Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering
(Mansjoer, Arif, dkk.2002)

1. Komplikasi

1) Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress
pernapasan ( RDS = Respiratory Distress Syndrome) , yang terjadi pada 10-40 % bayi baru lahir.

2) Resiko infeksi meningkat pada kejadian KPD .

3) Semua ibu hamil dengan KPD premature sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya
korioamnionitis ( radang pada korio dan amnion).

4) Selain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada KPD.

5) Resiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm.

6) Hipoplasia paru merupakan komplikasi fatal yang terjadi pada KPD preterm . kejadianya mencapai hamper
10 % apabila KPD preterm ini terjadi pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu.

(Nugroho, Dr. Taufan. 2010)

Komplikasi :

Infeksi , parts preterm, prolaps talli pusat, distosia(partus kering)

(Mansjoer, Arif, dkk.2002)

1. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan laboratorium :

1. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna , kosentrasi , bau , PH nya
2. Cairan yang keluar dari vagina ini ada kemungkinan : air ketuban , urine atau secret vagina.
3. Secret vagina ibu hamil ph : 4-5 , dengan kertas nitrazin tidak berubah warna , tetap kuning.
4. Tes lakmus (tes nitrazin) , jika kertas lakmus jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan
adanya air ketuban (alkalis) . Ph Air ketuban 7-7,5 , darah dan ineksi vagina dapat menghasilkan tes yang
positif palsu.
5. Mikroskopik (tes pakis) , dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.
Pemeriksaan mikroskopik menunjukan gambaran daun pakis.
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) :

a) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri.

b) Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada
penderita oligohidramnion.

(Nugroho, Dr. Taufan. 2010)

1. Penatalaksanaan medis

1. Dirawat di Rumah Sakit

2. Jika ada nyeri perdarahan dan nyeri perut pikirkan solusio plasenta
3. Jika ada tanda-tanda infeksi (demam. Cairan vagina berbau) berikan antibiotic seperi pada amnionitis
4. Jika tdak ada tanda-tanda infeksi dan kehamilan <37 minggu :
a) Berikan antibiotic untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin.

b) Berikan kortikosteroid untuk memperbaiki kematangan paru janin.

c) Lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu

d) Jika terdapat his dan lendir darah kemungkinn terjadi persalinan preterm

1. Jika tidak ada tanda infksi dan kehamilan >37 minggu :

a) Jika ketuban telah pecah >18 jam berikan antibiotic profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus gru
B.

b) Nilai serviks, jika sudah matang induksi persalinan dengan ositosin, jika servik belum matang, matangkan serviks
dengan prostaglandin dan infuse oksitosin.

(obgynacea, obstetri&ginekologi)

(Miranie , Hanifah, dan Desy Kurniawati. 2009)

1. Asuhan keperawatan
2. 1. PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari
pasien, membuat data dasar tentang klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien ( A.Aziz Alimul h,
2000 )

1. Identitas atau biodata klien

Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal
masuk rumah sakit nomor register , dan diagnosa keperawatan.

1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan
riwayat kesehatan dahulu

penyakit kronis atau menular dan menurun seperti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau
abortus.

Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatkan cairan ketuban yang keluar pervaginan secara sepontan kemudian
tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.

Riwayat kesehatan keluarga

Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin
penyakit tersebut diturunkan kepada klien ( Depkes RI, 1993:66)

Riwayat psikososial

Riwayat klien nifas biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya, berat badan yang semakin meningkat dan
membuat harga diri rendah.

1. Pola-pola fungsi kesehatan

pola persepsi dan tata leksana hidup sehat

karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan, penanganan, dan
perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya

Pola Nutrisi dan Metabolisme

Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya.

Pola aktifitas

Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak
membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami
kelemahan dan nyeri.

Pola eleminasi

Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama masa nifas yang ditimbulkan
karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena
penderita takut untuk melakukan BAB.

Pla istirahat dan tidur

Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis
setelah persalinan

Pola hubungan dan peran

Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain.

Pola penagulangan sters

Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas

Pola sensori dan kognitif

Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola
kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya

Pola persepsi dan konsep diri

Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang persalinan dampak psikologis
klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri

Pola reproduksi dan sosial

Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat
karena adanya proses persalinan dan nifas ( Sharon J. Reeder, 1997:285)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Biasanya pada saat menjelang persalinan dan sesudah persalinan klien akan terganggu dalam hal ibadahnya karena
harus bedres total setelah partus sehingga aktifitas klien dibantu oleh keluarganya.

1. Pemeriksaan fisik
kepala

bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada
benjolan

Leher

Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses menerang yang salah

Mata

Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat
(anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kunuing

Telinga

Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga.

Hidung

Adanya polip atau tidak dan apabila pada pos partum kadang-kadang ditemukan pernapasan cuping hidung

Dada

Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila mamae

Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa
pusat.

Genitaliua

Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang
dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.( cristina ibrahim, 1993: 50)

Anus

Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur

Ekstermitas

Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena
penyakit jantung atau ginjal.

Muskulis skeletal

Pada klien post partum biasanya terjadi keterbatasan gerak karena adanya luka episiotomi

Tanda-tanda vital

Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh
turun.
1. Diagnose keperawatan
A. Resiko infeksi b.d ketuban pecah dini.
B. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d ketegangan ototrahim.
C. Defisit / kurang pengetahuan b.d pengakuan persalinan premature.
D. Kecemasan / ansietas b.d persalinan premature dan neonates berpotensi lahir premature.

1. Intervensi

Diagnose
No keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional

1. Kaji tanda-tanda
infeksi .

1. Pantau keadaan
umum pasien
Untuk mengetahui
tanda-tanda infeksi
Setelah dilakukan yang muncul.
tindakan keperawatan
selama 324 jam di 1. Bina hubungan
Untuk melihat
harapkan pasien tidak saling percaya
perkembangan
menunjukan tanda-tanda melalui komunikasi
kesehatan pasien.
infeksi . dengan criteria therapeutic.
hasil :

Tanda-tanda 1. Berikan lingkungan Untuk memudahkan

infeksi tidak tidak ada. yang nyaman untuk perawat melakukan
pasien. tindakan.
Tidak ada lagi
cairan ketuban yang
keluar dari pervaginaan. 1. Kolaborasi dengan
dokter untuk Agar istirahat pasien
DJJ normal memberikan obat terpenuhi.
antiseptik sesuai
Leukosit pasien terapi.
kembali normal

Resiko infeksi b.d Suhu 36-37

ketuban pecah Untuk proses
1 dini penyembuhan pasien

2 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kali tanda-tanda Untuk mengetahui

nyaman : nyeri tindakan keperawatan Vital pasien. keadaan umum
b.d ketegangan selama 324 jam di pasien.
otot rahim. harapkan nyeri
berkurang / nyeri hilang .
dengan criteria hasil :
1. Kaji skala nyeri (1- Untuk mengetahui
Tanda-tanda vital 10) derajat nyeri pasien
dalam batas normal. dan menentukan
tindakan yang akan
TD :120/80 mm Hg dilakukan.

N : 60-120 X/ menit.

Pasien tampak Untuk mengurangi

tenang/rileks. nyeri yang dirasakan
1. Ajarkan pasien pasien.
Pasien teknik relaksasi
mengatakan nyeri pada
perut berkurang.
Untuk memberikan
rasa nyaman.
1. Atur posisi pasien
 Untuk mengurangi
tingkat stress pasien
1. Berikan lingkungan dan pasien dapat
yang nyaman dan beristirahat.
batasi pengunjung.

Untuk mengetahui
tentang pemahaman
pasien untuk tindakan
selanjutnya.

Setelah dilakukan 1. Kaji apa pasien tahu

tindakan keperawatan
selama 324 jam di
harapkan pasien
memahami pengetahuan
tentang penyakitnya .
dengan criteria hasil :
Pasien terlihat
Defisit / kurang tidak bingung lagi.
pengetahuan b.d
pengakuan Pasien
persalinan
3 premature
tentang tanda-tanda
dan gejala normal Mencegah terjadinya
selama kehamilan. hal-hal yang tidak
2. Ajarkan tentang apa diinginkan terjadi
yang harus dilakukan yang bisa
jika tanda KPD membahayakan ibu-
muncul kembali. janin.
Untuk membantu
1. Libatkan keluarga merencanakan
agar memantau tindakan berikutnya.
kondisi pasien .

1. Kaji tingkat
kecemasan pasien.
Mengetahui tingkatan
kecemasan yang
dialami pasien.

Setelah dilakukan 1. Dorong pasien

tindakan keperawatan untuk istirahat total.
selama 324 jam di Untuk mempercepat
harapkan ansietas pasien proses penyembuhan
teratasi. dengan criteria 1. Berikan suasana
hasil : yang tenang dan
Kecemasan / ajarkan keluarga
ansietas b.d Pasien tidak untuk memberikan
persalinan cemas lagi dukungan emosional
premature dan pasien. Untuk memberikan
neonates Pasien sudah rasa nyaman dan
berpotensi lahir mengetahui tentang menurunkan
4 premature penyakit kecemasan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Nugroho, taufan.2010.Obstetric Untuk Mahasiswa Kebidanan.Yogjakarta: Nuha Medika.

Mirzanie, Hanifah dan Desy Kurniawati.2009 .Obgynacea obstetric & ginekologi.Yogjakarta:TOSCA Enterprise.
Lowdermilk ,Deitra Leonard.2000.Maternity & Womens Health Care seventh edition.Sydney : Mosby.
Mansjoer, Arif , dkk.2008.Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid I.Jakarta : Media Aesculapius.
(http://www.scribd.com/doc/83328609/Ketuban-Pecah-Dini)
(http://www.scribd.com/doc/94946818/Pathway-KPD)