Nomor : Lembaran Asli : untuk PPK SKPD

No.Rekeni: 1.02.1.02.01.01.06.5.2.2.05. 04. Salinan I : untuk Kuasa BUD

Tahun : 2014 Salinan 2 : untuk Bendahara Pengeluaran
Salinan 3 : Arsip PPTK

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Uang banyaknya : Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Dua Ribu Rupiah
Yaitu : Pembayaran Biaya Pajak dan STNK Kendaraan Bermotor ( Mobil) dengan Nomor Polisi
BL 146 JA Ke BL 9050 AO untuk keperluan Puskesmas Tanah Luas Kabupaten Aceh Utara
Tahun 2014

Setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Lhokseumawe, 23 Juni 2014
Yang menerima

Abdurrahman,SKM,M.Si
Nip.19710813 199603 1 002
Nama : ALENDA
Pekerjaan : Pimpinan Biro Jasa
Jumlah Rp 1.542.000,- Alamat yang terang : Lhokseumawe

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Lunas Dibayar,

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Jonni Anwar,S.Si Nasriah, SE

Nip.19790404 200212 1 008 Nip. 19780224 200904 2 002

Nomor : Lembaran Asli : untuk PPK SKPD

No.Rekeni: 1.02.1.02.01.01.06.5.2.2.20. 04. Salinan I : untuk Kuasa BUD
Tahun : 2014 Salinan 2 : untuk Bendahara Pengeluaran
Salinan 3 : Arsip PPTK

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Uang banyaknya : Tujuh juta empat ratus enam ribu dua ratus lima puluh rupiah
Yaitu : Pembayaran Biaya Belanja Pemeliharaankenderaan Ambulance Puskesmas BL 146 JA
& BL1027 YX keperluan Puskesmas Tanah Luas Kabupaten Aceh Utara Bulan Januari s/d Juni
Tahun 20014 (triwulan III / IV) Sesuai Surat Kerja Perbaikan Nomor : / 2014 tanggal 12 Mei

Setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Lhokseumawe, 30 April 2014
Yang menerima

Abdurrahman,SKM,M.Si
Nip.19710813 199603 1 002
Nama : A.Wahab.Is
Pekerjaan : Pimpinan Bengkel Mutiara Motor
Jumlah Rp 7,406,250,- Alamat yang terang : Geudong

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Lunas Dibayar,

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Jonni Anwar,S.Si Nasriah, SE

Nip.19790404 200212 1 008 Nip. 19780224 200904 2 002
 Tanah Luas,
Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Aceh Utara
di - Lhoksukon

Faktur
No.
BANYAKNYA NAMA BARANG @(Rp) JUMLAH (Rp)

736 Kotak Nasi Kotak 14.000,- 10,304,000

TANDA TERIMA JUMLAH 10,304,000

Rumah Makan Yusri

( H. Razali Arbi )
Pimpinan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN Tanah Luas,

ACEH UTARA Kepada Yth,
Pimp. Toko Warung Nasi Yusri
di -
Blang Jruen

SURAT PESANAN

543/ 2014
NO NAMA BARANG Banyaknya Keterangan

1 Nasi Kotak 736 Kotak

Untuk Keperluan
1 petugas jaga UGD
diluar jam kerja/ hari
libur pada
Puskesmas Tanah
Luas Bulan Juli s/d
desember 2014

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Yang Memesan

(PPTK) Staf PPTK Puskesmas Tanah Luas

Ita Amelia, SKM.M.SI Nadriah, AMK

NIP. 19780611 200212 2 003 NIP. 19790307 200801 2004

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
 Arbiansyah, SKM, MKM
NIP. 19770407 200012 1 003
 PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
JLN. MEDAN - B.ACEH KM.304 ALUE MUDEM ( LANDENG ) Tlp.906450-31787, Fax ( 0645 ) 31788

LHOKSUKON
SURAT SURUHAN KERJA PERBAIKAN
Nomor : 027 / / SSK / 2014

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Juli tahun Dua ribu empat belas,kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Abdurrahman,SKM,M.Si
Jabatan : Kasie Penyusunan Program
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Utara,bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Aceh Utara.
Alamat : Jl. Medan - B.Aceh Km.304 Alue Mudem Lhoksukon.

2. Nama : A.Wahab Is
Jabatan : Pimpinan bengkel Mutiara Motor
Alamat : Geudong

Kuasa Pengguna Anggaran dan Penyedia telah semufakat bersama-sama untuk mengadakan suatu ikatan
kerja sama dalam rangka pelaksaan pekerjaan belanja Pemeliharaan Kenderaan Ambulance Puskesmas
BL 146 JA & BL 1027 YX keperluan Puskesmas Tanah Luas Kabupaten Aceh Utara Triwulan III & IV Tahun 2014

Kuasa Pengguna Anggaran dalam kedudukannya seperti tersebut di atas,telah memberikan tugas kepada
penyedia dan penyedia menyatakan telah menerima tugas tersebut dengan uraian pekerjaan sebagai
berikut :

No Banyaknya Pekerjaan Ket

1 15 Liter Oli Top One Diesel 3x(BL146 JA) Belanja Pemeliharaan
2 15 Liter Oli Shel Helix HX5 3x ( 1027 YX ) Kenderaan Ambulance
3 1 buah Filter Oli (BL 146 JA) Puskesmas BL 146 JA & 1027 YX
4 1 buah Filter Oli (BL 1027 YX) keperluan Puskesmas Tanah Luas
5 1 Set Wayer lampu sen kiri kanan (BL 146 JA Kabupaten Aceh Utara
6 1 buah Air Radiator (BL 146 JA ) Triwula III & IV Tahun 2014
7 1 buah Tameng Belt (BL 146 JA )
8 1 kali ongkos pasang temeng belt (146 )
9 4 buah Ban (BL 146 JA )
10 1 buah Bateray Yuasa N70 Z (146 JA )

Demikian surat suruhan kerja ini diperbuat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia, Kuasa Pengguna Anggaran

Bengkel Mutiara Motor

A Wahab Is Abdurrahman,SKM.M.Si
Pimpinan Nip.19710813 199603 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Aceh Utara

dr.Effendi, M.Kes
Nip.19700109 200212 1 004
ARA

645 ) 31788

i yang bertanda tangan

dakan suatu ikatan

wulan III & IV Tahun 2014

 PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
JLN. MEDAN - B.ACEH KM.304 ALUE MUDEM ( LANDENG ) Tlp.906450-31787, Fax ( 0645 ) 31787

LHOKSUKON
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG PERBAIKAN
Nomor : / BAPBP / 2014

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan April tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Amril Usman,SKM

Nip : 19740606 199603 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata ,III/c
Jabatan : Penyimpan Barang pada Dinkes Kab.Aceh Utara

Berdasarkan keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Aceh Utara Nomor : 028 / 119 / 2014 tanggal 12 Maret
2014 selaku penyimpan barang pada Dinas kesehatan Kabupaten Aceh Utara,telah melakukan penerimaan
Barang pekerjaan Belanja Pemeliharaan Kenderaan Ambulance Puskesmas BL 146 JA & 1027 YX keperluan
Puskesmas Tanah Luas Kabupaten Aceh Utara Triwula I & II Tahun 2014 yang diserahkan oleh Bengkel
Mutiara Motor alamat Geudong sesuai dengan Berita Acara pemeriksaan Barang Hasil Perbaikan
Nomor :../ 2014 tanggal 12 Mei 2014, sebagai mana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara penerimaan Barang Perbaikan ini diperbuat dalam rangkap 7 ( tujuh ) untuk diperguna
kan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Bengkel Mutiara Motor Penyimpan Barang pada Dinkes Kab. Aceh Utara

A.Wahab Is Amril Usman, SKM

Pimpinan Nip.19740606 199603 1 002

Mengetahui , Menyetujui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Effendi, M.Kes Abdurrahman, SKM,. M.Si

Nip.19700109 200212 1 004 Nip.19710813 199603 1 003
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NOMOR : 027 / / 2014
TANGGAL : 30 April 2014

KODE BANYAK MERK/ HARGA

NO NAMA JENIS BARANG KETERANGAN
BARANG NYA TYPE SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 10 11 12

1 Oli Top One Diesel 3x(BL146 JA 15 Liter 57,500 862,500 Pengganti Suku Cadang
2 Oli Shel Helix HX5 3x ( 1027 YX ) 15 Liter 69,000 1,035,000 kenderaan Ambulance/pusling
3 Filter Oli (BL 146 JA) 1 buah 49,750 49,750 Nopol BL 146 JA & 1027 YX keperluan
4 Filter Oli (BL 1027 YX) 1 buah 267,000 267,000 Puskesmas Tanah Luas, triwulan III / IV
5 Wayer lampu sen kiri kanan (BL 146 J 1 Set 115,000 115,000 Tahun 2014
6 Air Radiator (BL 146 JA ) 1 buah 92,000 92,000
7 Tameng Belt (BL 146 JA ) 1 buah 690,000 690,000
8 ongkos pasang temeng belt (146 ) 1 kali 285,000 285,000
9 Ban (BL 146 JA ) 4 buah 740,000 2,960,000
10 Bateray Yuasa N70 Z (146 JA ) 1 buah 1,050,000 1,050,000
Cabang 4 Kopling 1 buah

Tujuh juta empat ratus enam ribu

Jumlah 7,406,250
dua ratus lima puluh rupiah

Yang menyerahkan, Yang Menerima,

Bengkel Wadah Penyimpan barang pada Dinkes
Kab.Aceh Utara

A. Wahed Amril Usman, SKM

Pimpinan Nip.19740606 199603 1 002

Mengetahui, Menyetujui,
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Effendi, M.Kes Abdurrahman, SKM,. M.Si

Nip.19700109 200212 004 Nip. 19710813 199603 1 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
JLN. MEDAN - B.ACEH KM.304 ALUE MUDEM ( LANDENG ) Tlp.906450-31787, Fax ( 0645 ) 31787

LHOKSUKON
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL/PEMERIKSAAN BARANG PERBAIKAN
Nomor : 027/ / BAPBP / 2014

Kegiatan : Penyediaan Jasa Pemeliharaan Kenderaan Dinas/Operasional.

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh April tahun dua ribu empat belas,bertempat di Lhoksukon berdasarkan
keputusan Pengguna Anggaran pada Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Nomor : 050 / 0833 / SK / 2014
tanggal 25 April 2014 sebagai Panitia Penerima Hasil Pekerjaan,yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Aziz Mulyasi : Ketua

2. Baharuddin, AMK : Sekretaris
3. Irwan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemerik
saan terhadap pekerjaan perbaikan/pemeliharaan Belanja Suku Cadang kenderaan Dinas BL 146 JA & 1027 YX
Keperluan Puskesmas Tanah Luas bulan Januari s/d Juni Tahun 2014 ( triwulan I / II ) ,sebagaimana daftar terlampir
yang dilaksanakan oleh :

Nama Perusahaan : Bengkel Mutiara Motor

Alamat perusahaan : Geudong

Sebagai Realisasi Surat Suruhan Kerja Perbaikan Nomor : 027 / / SSK / 2014,tanggal 12 Mei 2014 dengan
jumlah/jenis perbaikan/pemeliharaan barang sesuai dengan terlampir.

Kesimpulan Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a. Bahwa Perbaikan/pemeliharaan/penggantian barang sebagaimana tercantum dalam daftar lampiran berita
acara pemeriksaan barang /perbaikan sesuai dengan Surat Suruhan Kerja Perbaikan.
Nomor : 027 / / SSK / 2014
Tanggal : 2 Januari 2014

b. Selanjutnya barang tersebut dapat diserahkan oleh penyedia kepada penyimpan barang pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Utara dengan membuat Berita Acara penerimaan barang/perbaikan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang hasil perbaikan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Di tanda Tangani : Lhoksukon

Bengkel Mutiara Motor Pada Tanggal : 30 April 2014

Panitia penerimaan hasil pekerjaan.

1. Aziz Mulyasi : Ketua

A.Wahab Is 2. Baharuddin, AMK : Sekretaris

Pimpinan
3. Irwan : Anggota
 BERITA ACARA PENILAIAN HASIL/PEMERIKSAAN BARANG PERBAIKAN
NOMOR : / 2014
TANGGAL : 10 Juni 2014

KODE BANYK MERK/ HARGA

NO NAMA JENIS BARANG KETERANGAN
BARANG NYA TYPE SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 10 11 12
1 Ganti Ban ( BL 219 KC ) 2 Buah 576,160 1,152,320 Pengganti Suku Cadang
2 Tabung air Radiator ( BL 219 KC ) 1 Kali 80,000 80,000 kenderaan Ambulance/pusling
3 Ganti Oli ( BL 219 KC ) 20 Liter 49,752 995,040 Nopol BL 219 KC keperluan
4 Shock breges depan( BL 219 KC) 1 Set 267,000 267,000 Puskesmas Nibong,
triwulan I / II tahun 2014

Dua juta empat ratus sembilan

Jumlah 2,494,360 puluh empat ribu tiga ratus enam
puluh rupiah

Penyedia, PANITIA PENERIMA HASIL PERBAIKAN

Bengkel Wadah
1. Aziz Mulyasi : Ketua :

2. Baharuddin, AMK : Sekretaris :

A.Wahed
Pimpinan 3. Irwan : Anggota :

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL/PEMERIKSAAN BARANG PERBAIKAN

NOMOR : / 2014
TANGGAL : 10 Juni 2014

KODE BANYK MERK/ HARGA

NO NAMA JENIS BARANG KETERANGAN
BARANG NYA TYPE SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 10 11 12
1 Ganti Ban ( BL 219 KC ) 2 Buah 576,160 1,152,320 Pengganti Suku Cadang
2 Tabung air Radiator ( BL 219 KC ) 1 Kali 80,000 80,000 kenderaan Ambulance/pusling
3 Ganti Oli ( BL 219 KC ) 20 Liter 49,752 995,040 Nopol BL 219 KC keperluan
4 Shock breges depan( BL 219 KC) 1 Set 267,000 267,000 Puskesmas Nibong,
triwulan I / II tahun 2014

Dua juta empat ratus sembilan

Jumlah 2,494,360 puluh empat ribu tiga ratus enam
puluh rupiah

Penyedia, PANITIA PENERIMA HASIL PERBAIKAN

Bengkel Wadah
1. Aziz Mulyasi : Ketua :

2. Baharuddin, AMK : Sekretaris :

A.Wahed
Pimpinan 3. Irwan : Anggota :
 Nomor : Lembara:
No.Rekening : 1.02.1.02.01.16.22.5.2.2.11. 04. Salinan :
Tahun : 2014 Salinan :
Salinan :

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Uang banyaknya : Sepuluh Juta Tiga Ratus Empat Ribu Rupiah
Yaitu : Pembayaran Harga Nasi Kotak Untuk Petugas Jaga UGD di Luar Jam Kerja/Hari libur
Tanah Luas Bulan Juli s/d Desember 2014 sesuai Surat Pesanan dan Faktur terlamp

Setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Lhoksukon,
(KPA)

Arbiansyah, SKM,MKM Nama :

Nip.19770407 200012 1 003 Pekerjaan :
Alamat yang terang :

Jumlah Rp 10.304.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Lunas D

(PPTK) Bendahara Pe

Ita Amelia, SKM.M.SI Nasria

Nip.19780611 200212 2 003 Nip. 19780224
 untuk PPK SKPD
untuk Kuasa BUD
untuk Bendahara Pengeluaran
Arsip PPTK

upaten Aceh Utara

i Luar Jam Kerja/Hari libur pada puskesmas

sanan dan Faktur terlampir

Lhoksukon,
Yang menerima

H. RAZALI ARBI
Wiraswasta
Jln.Mesjid An-Nur No.10
Kec.Tanah Luas

Lunas Dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nasriah, SE
Nip. 19780224 200904 2 002