Format IPKS Keluarga ( personal project)

Nama Kepala Rumah :

Alamat :

Jumlah Anggota Keluarga :

Status Keluarga ; istri ( ) ; anak ( ) ; Ibu ( ); ayah ( ) ; lain-lain ( )

Riwayat Pendidikan Keluarga ; kepala Keluarga ( ) ; Istri ( ) ; Anak 1

( ) ; Anak 2 ( ) ; Anak 3 ( )

Pekerjaan Kepala Rumah tangga :

Penghasilan pokok : /bulan

Pekerjaan Istri :

Penghasilan Pokok : /bulan

Penghasilan Sampingan :

Indikator Ya Tidak
Tersedianya air bersih
Tersedianya jamban
Lantai rumah bukan dari tanah
Ventilasi tiap ruangan rumah
Mempunyai kandang
Tersedianya tempat pembuangan akhir sampah
Pasangan Usia Subur
Riwayat kehamilan
Riwayat Kelahiran
Ikut Keluarga Berencana
Punya Balita
Ikut imunisasi anak
Penimbangan balita
Tidak ada keluarga yang merokok
Menjadi anggota DAS/Dana Sehat/asuransi/JPKM
IPKS

Deskripsi IPKS
 Indikator Deskripsi

Sumber air bersih dari mana

Frekuensi membersihkan jamban

Tempat pembuangan sampah dimana

Frekuensi membersihkan kandang

Jarak kandang dan rumah

Jumlah anak

Status pekerjaan masing-masing anak

ASI sampai umur berapa

Ada MPASI (makanan pengganti ASI)

atau tidak & apa MPASI nya

Bayi pernah sakit atau tidak & apa

Jika sakit pergi ke mana ( untuk berobat )

Frekuensi ke posyandu

Anggota keluarga pernah sakit apa

Jika sakit pergi kemana ( untuk berobat )

Ada keluhan pelayanan kesehatan atau

tidak & apa

Jika ada anggota keluarga yang merokok,

ada keluhan atau tidak & apa
( pertanyaan untuk ibu )
Nama Mahasiswa :

Nama Kepala Keluarga/Tuan Rumah :