Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

Tanggal
No
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien

1 12 July 2016 1902025907890003 Yulianti

2 12 July 2016 Sima
3 12 July 2016 Yanti
4 12 July 2016 Febiyanti
5 12 July 2016 Ratna
6 12 July 2016 1902022412790003 Asman
7 12 July 2016 Ramlah
8 12 July 2016 Susianti
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Nama Panggilan Tanggal Lahir Agama
Kelamin

Yuli 19 July 1989 P Islam

Sima 02 March 1979 P Islam
Yanti P Islam
Febi 08 October 1978 P Islam
Rat 17 March 1985 P Islam
Asman 24 December 1979 L Islam
Ramlah 26 December 1978 P Islam
Susi 21 July 1980 P Islam
 xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Alamat No Telp/ HP Pendidikan Terakhir

Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP

Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP
Dusun Air Malik Desa Bantan SLTA
Dusun Air Malik Desa Bantan SLTA
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP
xxx xxx
xxx xxx xxx
 Golongan
Pekerjaan Status
Darah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah B
IRT/Tidak Bekerja Menikah A
IRT/Tidak Bekerja Menikah AB
IRT/Tidak Bekerja Menikah AB
Petani Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah AB
 xxx
xxx

xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Ya Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol
Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.

Lingkar Pengukuran
Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Diastol Gula Kolesterol
Badan Badan

151 cm
157 cm
153 cm
150 cm
153 cm

147 cm
148 cm
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan
Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Penyuluhan
Potensi
Rokok
Cedera
xxx xxx
xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama
2016-07-12 1902025907890003 Yulianti Yuli 1989-07-19 P Islam
2016-07-12 Sima Sima 1979-03-02 P Islam
2016-07-12 Yanti Yanti P Islam
2016-07-12 Febiyanti Febi 1978-10-08 P Islam
2016-07-12 Ratna Rat 1985-03-17 P Islam
2016-07-12 1902022412790003 Asman Asman 1979-12-24 L Islam
2016-07-12 Ramlah Ramlah 1978-12-26 P Islam
2016-07-12 Susianti Susi 1980-07-21 P Islam
 alamat no_telp
pendidikan_terakhir
pekerjaan status golongan_darah email
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah B
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah A
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah AB
Dusun Air Malik Desa Bantan SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah AB
Dusun Air Malik Desa Bantan SLTA Petani Menikah
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Dusun Air Malik Desa Bantan SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah AB
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1
1 1 2 2 2 2 2
1 1 2 2 1 2 1
2 2 1 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_bad berat_badalingkar_per
2 2 2 151 cm
2 2 2 157 cm
2 2 2 153 cm
2 2 2 150 cm
2 2 2 153 cm
2 2 2
2 2 2 147 cm
2 2 2 148 cm
pengukuran
gula kolesterol trigliserida benjolan_piva kadar_alkotes_amfeta
penyuluhanpenyuluhanpenyuluhan_cedera
1 posbindu