Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

Tanggal
No
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien

1 13 July 2016 1902025906660001 Harsumiati

2 13 July 2016 Hasmalayati
3 13 July 2016 Devi
4 13 July 2016 1902025406860002 Heni Artia
5 13 July 2016 Samsuni
6 13 July 2016 Sumartini
7 13 July 2016 Ermawati
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Nama Panggilan Tanggal Lahir Agama
Kelamin

he 19 June 1966 P Islam

Mala 03 March 1973 P Islam
Devi 24 August 1994 P Islam
Heni 14 June 1986 P Islam
Suni 14 January 1991 P Islam
tini 3/7/1969 P Islam
Erma 02 January 1995 P Islam
 xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Alamat No Telp/ HP Pendidikan Terakhir

Dusun Bantan Rt. 004 Rw.002 Des SD/SLTP

Dusun Bantan Rt. 001 Rw.001 Des SD/SLTP
Dusun Bantan Rt. 004 Rw.002 Des SD/SLTP
Dusun Bantan Rt. 004 Rw.002 Des SLTA
Dusun Bantan Rt. 001 Rw.001 Des SD/SLTP
Dusun Bantan Rt. 001 Rw.001 Des SLTA
Dusun Bantan Rt. 004 Rw.002 Des SD/SLTP
xxx xxx
xxx xxx xxx
 Golongan
Pekerjaan Status
Darah

Lainnya Menikah
Lainnya Menikah B
Lainnya Menikah AB
Lainnya Menikah B
IRT/Tidak Bekerja Menikah
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya

Ya Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol
Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.

Lingkar Pengukuran
Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Diastol Gula Kolesterol
Badan Badan

72 cm 92 mg/dl
90 mg/dl
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan
Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Penyuluhan
Potensi
Rokok
Cedera
xxx xxx
xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama
2016-07-13 1902025906660001 Harsumiati he 1966-06-19 P Islam
2016-07-13 Hasmalaya Mala 1973-03-03 P Islam
2016-07-13 Devi Devi 1994-08-24 P Islam
2016-07-13 1902025406860002 Heni Artia Heni 1986-06-14 P Islam
2016-07-13 Samsuni Suni 1991-01-14 P Islam
2016-07-13 Sumartini tini 1969-03-07 P Islam
2016-07-13 Ermawati Erma 1995-01-02 P Islam
 alamat no_telp
pendidikan_terakhir
pekerjaan status golongan_darah email
Dusun Bantan Rt. 004 Rw.002 Desa Bantan
SD/SLTP Lainnya Menikah
Dusun Bantan Rt. 001 Rw.001 Desa Bantan
SD/SLTP Lainnya Menikah B
Dusun Bantan Rt. 004 Rw.002 Desa Bantan
SD/SLTP Lainnya Menikah AB
Dusun Bantan Rt. 004 Rw.002 Desa Bantan
SLTA Lainnya Menikah B
Dusun Bantan Rt. 001 Rw.001 Desa Bantan
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Dusun Bantan Rt. 001 Rw.001 Desa Bantan
SLTA Lainnya Janda/Duda
Dusun Bantan Rt. 004 Rw.002 Desa Bantan
SD/SLTP Lainnya Menikah
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2 2
1 1 1 2 2 2 2
2 1 2 2 1 2 2
2 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
2 1 2 2 1 2 1 2
2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_bad berat_badalingkar_per
2 2 2
2 2 2
2 2 2 72 cm
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
pengukuran
gula kolesterol trigliserida benjolan_piva kadar_alkotes_amfeta

92 mg/dl
90 mg/dl
penyuluhanpenyuluhanpenyuluhan_cedera
1 posbindu