LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

Rheumatoid Artritis

Oleh :

Nama : Poppy SuyantoPutri, S. Ked

NPM : 1110070100044

Pembimbing :

dr. Pepy Ledy Soffiani

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH PADANG

2016

1
 LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

IDENTITIAS

Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 42 tahun Hari/Bulan/Tahun: Selasa, 1 november 2016

Pekerjaan : IRT Agama : Islam

Alamat : KTK

Tujuan Poli : Umum

JUDUL PENYAKIT : Rheumatoid Arthritis

No. ICPC II : L99 Musculosceletal disease other

No. ICD X : M53.3 Polymyalgia rheumatica
Level kompetensi: 3A

Masalah Kesehatan :

Penyakitautoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosive

simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga
melibatkan organ tubuh lainnya..

ANAMNESA :

Keluhan Utama : Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri pada kedua
sendi lutut sejak 3 hari yang lalu.

2
Riwayat penyakit Sekarang :

- Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeripada kedua sendi lutut

sejak 3 hari yang lalu. Nyeri awalnya muncul 6 bulan yg lalu hilang
timbul dan semakin bertambah berat, Nyeri dirasakan berdenyut disertai
kekakuan pada sendi terutama pada pagi hari selama 1 jam dan
berkurang pada siang hari. Kaku dan nyeri juga dirasakan pada kedua
jari-jari tangan dan jari-jari kaki sehingga pasien susah menggerakkan
bagian tersebut. Keluhan tidak berkurang/hilang walaupun istirahat dan
tidak terpengaruh aktivitas.

- Pada bagian bengkak tampak agak kemerahan dan terasa nyeri.

- Riwayat demam ada, dialami 3 hari yang lalu, bersamaan dengan

timbulnya nyeri pada sendi. Demam tidak terlalu tinggi, tidak berkeringat
ataupun menggigil.

- Mual dan muntah (-)

- Pasien mengeluhkan mudah lelah sejak 6 bulan ini

- Nafsu makan menurun.

- Pusing serta sakit kepala (-)

- Nyeri bagian punggung (-)

- BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pada awalnya pasien mengalami nyeri 6 bulan yang lalu. Pasien tidak
pernah berobat ke dokter untuk mengobati kaku dan nyeri sendinya karena
keluhan hilang timbul dan berkurang dengan sendirinya. Namun keluhan
makin lama terasa makin memberat sehingga pasien pergi berobat.
- Riwayat penyakit Jantung disangkal
- Riwayat penyakit DM disangkal
- Riwayat penyakit Hipertensi disangkal
- Riwayatbatuk lama dan OAT disangkal

3
Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang sedang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Sosial/Kebiasaan :

- Pasien seorang ibu rumah tangga dengan sosial ekonomi menengah. Suka
mengkonsumsi jenis makanan jeroan, sarden, dan jenis kacang- kacangan.
- Riwayat konsumsi alcohol dan merokok disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis cooperatif
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 93 x/menit, reguler
- Nafas : 20 x/ menit
- Suhu : 37,6 0c

Antopometri

- BB : 71 Kg
- TB : 155 cm
- IMT : 29,58
- Status Gizi : BB/TB : kesan gemuk dengan kelebihan berat
badan tingkat berat

Status Internus

- Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah rontok.

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
- Hidung : Simetris, penciuman baik
- Mulut : Mukosa mulut basah, sianosis (-)
- Telinga : Simetris, pendengaran normal.
- Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran tiroid.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran tiroid
- KGB
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax

4
 - Paru : inspeksi : Simetris kiri dan
kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
- Jantung: inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di LMCS RIC V
Perkusi : Batas kanan atas, di LPSD RIC II
Batas kanan bawah, di LPSD RIC IV
Batas kiri atas, di LPSS RIC II
Batas apex jantung, di LMCS RIC V, 1 jari medial.
Auskultasi : Bunyi jantung murni reguler, S1>S2, bising (-),
Gallop (-)
- Abdomen : inspeksi : Distensi (-), darm counture
(-), darm steifung (-), sikatrik (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis (-),
Kekuatan otot 555 555
555 555
Status Lokalisata :
- Ad regio manus dextra dan sinistra :
Look: tampak edema pada MCP II-IV bilateral,eritema (+), deformitas (-).
Feel: nyeritekan (+) di MCP II-IV, hangat(-).
Move: ROM phalanx terbatas saat fleksi dan ektensi.
- Regio kruris dextra dan sinistra :
Look: tidak tampak kelainan, deformitas(-).
Feel: nyeri tekan (+) di MTP I-V, hangat(-)
Move: ROM genu terbatas saat fleksi dan ektensi, pada phalanx terbatas
saat ektensi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pemeriksaan laboratorium kesehatan daerah, dengan hasil ;

- Pemeriksaan darah rutin

Hemoglobin : 10,0 gr/dl
Hematokrit : 36%
Leukosit : 11.000/uL
Trombosit : 300.000/uL
LED : 108 mm/jam
CRP kualitatif: (+)

5
 As Urat : 4,5 mg/dl
Kolesterol : 167 mg/dl
GDS : 98 mg/dl
- Pemeriksaan spesifik
Rheumatoid factor: (+)
- Pemeriksaan Anjuran:
Foto rontgen manus dan pedis bilateral proyeksi AP-Oblik.

DIAGNOSA

- Rheumatoid artritis

Diagnosis Banding

a. Osteoartritis

b. Gout arthritis

Komplikasi

Kemungkinan komplikasi rheumatoid artritis yang bisa terjadi seperti sindrom

lorong karpal dan peradangan paru, jantung dan mata jika tidak ditangani dengan
baik.

PENATALAKSANAAN

I. Farmakoterapi
a. Terapi simptomatik dengan anelgetik ( paracetamol 500 mg, 3x1
dapat juga digunakan ibuprofen, diklofenac)
b. Terapi definitif dengan pemberian DMARDs (disease modifying
antirheumatic drugs) seperti methotrexate, sulfasalazine,
hydroxychloroquine dan leflunamide. Methotrexate dapat
diberikan dengan dosis tunggal 7,5 mg per oral sekali seminggu
atau terbagi dalam 3 dosis 2,5 mg 2x1.

II. Non farmakologi ( konseling dan edukasi )

A. Promotif : melakukan penyuluhan di dalam dan luar ruangan
- Di dalam ruangan :
Memberikan penyuluhan / nasehat dan edukasi langsung ke
pasien yang datang ke puskesmas.
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit

6
 Menganjurkan pola makan sehat. Sesuai dengan diet yang
cocok dengan penyakit pasien.
- Konseling dan Edukasi

Edukasi pasien tentang tata cara:

a. Pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari rheumatoid

artritis yang harus diketahui pasien.

b. Modifikasilifestyle/gaya hidup
Minum cukup (8-10 gelas/hari).
Mengelola obesitas dan menjaga Berat Badan Ideal.
Tidak konsumsi alkohol.
Pola diet sehat (rendah purin dan rendah lemak).

- Di luar ruangan :
Home visite/ home care

B. Preventif.
- Rujuk internal ke Klinik Gizi Puskesmas KTK
Meningkatkan pola makan sehat (rendah purin) :
Diet Rendah Purin diberikan antara lain kepada pasien penyakit
Gout dimana kadar asam urat dalam darah tinggi.Purin adalah hasil
metabolisme protein yang dapat membentuk kristal asam urat dan dapat
menumpuk pada sendi-sendi tangan serta ginjal/ saluran kencing.
1. Tujuan diet:
Menurunkan kadar asam urat dalam darah
Memperlancar pengeluaran asam urat
2. Syarat diet:

Energi diberikan sesuai kebutuhan tubuh. Bila berat badan

berlebih kebutuhan energi mengikuti pedoman diet energi
rendah Protein : 1 1,2 g/kg BB atau 10-15% dari
kebutuhan energi total.
Hindari bahan makanan sumber proteinyang mempunyai
kandungan purin >150 mg/100g
Lemak tidak lebih dari 30%, 10% nya dari protein hewani

7
 Karbohidrat : 65-75% dari kebutuhan energi total,berupa
karbohidrat kompleks
Vitamin dan mineral diberikan sesuai kebutuhan
Cairan disesuaikan dengan urin yang dikeluarkan setiap
hari. Banyak minum untuk membantu pengeluaran
kelebihan asam urat, 2 sampai 3liter/hari untuk mencegah
terjadinya pengendapan asam urat dalam ginjal (batu ginjal)
Apabila BB lebih, dianjurkan untuk menurunkan BB karena
akan membantu menurunkan kadar purin dalam darah.
3. Cara mengatur diet:
Memasak dengan merebus, mengukus, mengungkep,
menumis, memanggang, pepes.
Banyak makan buah-buahan yang mengandung air untuk
memperlancar pengeluaran asam urat.

8
 Gambar. Bahan makanan pada diet rendah purin

PREVENTIF DI POSBINDU

TUJUAN:

1. Memperlambat angka kematian kelompok lansia

2. Meningkatkan pelayanan kelompok masyarakat lansia khususnya untuk
rematoid artritis
Jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada kelompok lansia:
1. Pemeriksaan aktivitas kegiatan sehari-hari meliputi makan/minum, dan
sebagainya.
2. Pemeriksaan status mental
3. Pemeriksaan status gizi
4. Pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan darah
5. Pemberian makanan tambahan
3. Mekanisme pelayanaan kesehatan:
- Tahap pertama: pendaftaran

9
 - Tahap kedua: pencatatan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia,
BB/TB.
- Tahap ketiga: pengukuran tekanan darah dan kesehatan
- laboratorium sederhana
- Pemberian penyuluhan dan konseling tentang nyeri rematoid artritis

RENCANA TINDAK LANJUT

Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit

komorbid, perlu dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.

SARANA PRASARANA

Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan darah rutin dan serologi Widal.

PROGNOSIS

Prognosis adalah dubia ad bonam, karena penyakit dapat terjadi berulang.

10
 Solok, November 2016

Dokter Muda Pembimbing

puskesmas KTK

( Poppy Suyanto Putri ) ( dr. Pepy Ledy Soffiani )

NPM 1110070100044 NIP. 1979081020070120067

11