PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N.A

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tenggarong

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Tanggal Masuk : 15 Januari 2017

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating di IGD RSUD AM Parikesit dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas
dirasakan sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas disertai batuk. Mual, muntah dan nyeri ulu hati
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Muntah 2x isi cairan dan sisa makanan. Pasien juga merasakan
pusing berputar, demam dan menggigil. Nafsu makan berkurang dan lemah badan juga
dikeluhkan pasien, BAB dan BAK normal.
Saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB paru. Pengobatan dimulai sejak tanggal 3
Januari 2017.

Riwayat Penyakit Dahulu :

TB paru dalam terapi sejak tanggal 3 Januari 2017

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Vital Sign :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Respirasi : 28x/mnt
Suhu Badan : 370C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : CA (-), SI (-), reflek cahaya +/+, pupil isokor 3/3.
Thorax :

o Jantung :

I : iktus cordis tidak terlihat

Pa : iktus cordis tidak teraba
Pe : batas jantung dalam batas normal
A : Bj I-II tunggal, regular, murmur (-)

o Paru-paru :

I : simetris, retraksi (-)

Pa : SF ki = ka
Pe : sonor ki = ka
A : Sp. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Supel , BU (+) N, NT Epigastrium(+), H/L tidak teraba,

Ekstremitas : hangat +/+, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Hasil

Hemoglobin 10.,0
Leukosit 4.100
Granulosit 57,1
Limfosit 29,0
Monosit 13,9
Hematokrit 30
Trombosit 283.000
GDS 87
Ur 30
Cr 0,5
SGOT 100
SGPT 67
X-Foto Thorax

Kesan :

EKG
Kesan :

DIAGNOSIS
Drug Induce Hepatitis ec OAT
TB Paru on Treatment

PENATALAKSANAAN
IVFD RL : D5 % 1 : 1 16 tpm
Drip ondansentron 1 amp dalam RL
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
Curcuma 3 x 1 tab p.o
B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
 Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab p.o
Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o
STOP OAT !

FOLLOW UP

Tgl Subjectif Objectif Assesment P

16 Mual, KU : sdg Kes : CM Drug Induce IVFD RL : D5 % 1 : 1
Jan pusing, TD : 100/60, RR : 24, Hepatitis 16 tpm
2017 batuk Sb : 36,8 , SpO2 : 98 TB Paru on Drip ondansentron 1 amp
berkurang % Treatment dalam RL
, sesak K/L : conj an (-), skl Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
berkurang ikt (-) Curcuma 3 x 1 tab p.o
. Thx : Sp. Ves, Rh -/-, B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
Wh -/- Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Abd : soepel, BU (+) p.o
N, NTE (+) Paracetamol 500 mg 3 x 1
Eks : hangat, edema (-)
tab p.o
STOP OAT !
17 Mual, KU : sdg Kes : CM Drug Induce IVFD RL : D5 % 1 : 1
Jan TD : 120/80, RR : 24, Hepatitis 16 tpm
pusing,
2017 Sb : 36,6 , SpO2 : 98 TB Paru on Drip ondansentron 1 amp
batuk (-),
% Treatment dalam RL
sesak (-), K/L : conj an (-), skl Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
demam ikt (-) Curcuma 3 x 1 tab p.o
Thx : Sp. Ves, Rh -/-,
 malam Wh -/- B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
hari Abd : soepel, BU (+) Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
N, NTE (+) p.o
Eks : hangat, edema (-) Paracetamol 500 mg 3 x 1
tab p.o
STOP OAT !
18 Nyeri ulu KU : sdg Kes : CM Drug Induce IVFD RL : D5 % 1 : 1
Jan TD : 110/80, RR : 24, Hepatitis 16 tpm
hati
2017 Sb : 36,5 , SpO2 : 98 TB Paru on Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
% Treatment Curcuma 3 x 1 tab p.o
K/L : conj an (-), skl B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
ikt (-) Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Thx : Sp. Ves, Rh -/-, p.o
Wh -/- Paracetamol 500 mg 3 x 1
Abd : soepel, BU (+) tab p.o (k/p)
N, NTE (+) Sucralfat syr 3 x 1 cth
Eks : hangat, edema (-)
STOP OAT !
Cek DL, SGOT,SGPT, bil.
total, bil.direct

Hasil lab 18 januari 2017

Pemeriksaan Lab Hasil

Hemoglobin 9,1
Leukosit 3.000
Hematokrit 28
Trombosit 250.000
GDS 87
Bil. total 0,16
Bil. direk 0,18
SGOT 40
SGPT 50

Tgl Subjectif Objectif Assesment P

19 Mual (-), KU : sdg Kes : CM Drug Induce IVFD RL : D5 % 1 : 1
Jan nyeri ulu TD : 120/80, RR : 20, Hepatitis 16 tpm
2017 hati (-) Sb : 36,8 , SpO2 : 98 TB Paru on Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
% Treatment Rifampisin 1 x 450 mg
K/L : conj an (-), skl (desentisasi OAT)
ikt (-) Curcuma 3 x 1 tab p.o
Thx : Sp. Ves, Rh -/-, B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
Wh -/- Sucralfat syr 3 x 1 cth
Abd : soepel, BU (+)
 N, NTE (-)
Eks : hangat, edema (-)
20 Gatal KU : sdg Kes : CM Drug Induce IVFD RL : D5 % 1 : 1
Jan seluruh TD : 120/80, RR : 20, Hepatitis 16 tpm
2017 tubuh Sb : 36,8 , SpO2 : 98 TB Paru on Stop rifampisin
% Treatment Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
K/L : conj an (-), skl Curcuma 3 x 1 tab p.o
ikt (-) B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
Thx : Sp. Ves, Rh -/-, Cetirizin 1 tab
Wh -/-
Abd : soepel, BU (+)
N, NTE (-)
Eks : hangat, edema (-)
21 Gatal (-), KU : sdg Kes : CM Drug Induce INH 1 x 300 mg tab p.o
Jan TD : 110/70, RR : 20, Hepatitis (desentisasi OAT)
mual (-),
2017 Sb : 36,5 , SpO2 : 98 TB Paru on Curcuma 3 x 1 tab p.o
nyeri ulu
% Treatment B6 10 mg 1 x 1 tab tab p.o
hati (-) K/L : conj an (-), skl
ikt (-)
Thx : Sp. Ves, Rh -/-,
Wh -/-
Abd : soepel, BU (+)
N, NTE (-)
Eks : hangat, edema (-)