Lampiran 1: INSTRUMEN PENELITIAN

Lembar Obsevasi Untuk Kepala Ruangan

LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Calon Responden
Di RSUP.H.Adam Malik Medan

Saya Mahasiswa Program Magister Ilmu Keperawatan (S2-Keperawatan)

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, akan melakukan penelitian

tentang Pengaruh kinerja kepala ruangan terhadap mutu pelayanan asuhan

keperawatan di ruang rawat inap RSUP.H. Adam Malik Medan. Penelitian

ini di lakukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tesis untuk

memperoleh gelar Magister Keperawatan di Universitas Sumatera Utara Medan.

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah ada pengaruh kinerja

kepala ruangan terhadap mutu pelayanan asuhan keperawatan di ruang

rawat. Untuk keperluan tersebut saya mohon partisipasi dan kesediaan Bapak/ibu

untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar

persetujuan menjadi responden dan mengisi pernyataan yang diajukan secara jujur

sesuai dengan pernyataan yang tertera dalam lembar ceklist yang tersedia.

Saya akan menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas

Bapak/ibu/Saudara/Saudari serta jawaban yang diberikan hanya di pergunakan

untuk mengembangkan Ilmu Keperawatan. Demikian permohonan ini, atas

partisipasi Bapak/ibu/Saudara/Saudari saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Erwin Silitonga)

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan untuk turut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa S2

keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara bernama Erwin

Silitonga, Nim 117046011 dengan judul Pengaruh kinerja kepala ruangan

terhadap mutu pelayanan asuhan keperawatan di ruang rawat inap

RSUP.H. Adam Malik Medan, maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya

bersedia menjadi responden untuk membantu dan berperan dalam kelancaran

penelitian tersebut.

Medan, Juni 2013

(____________________________)

Universitas Sumatera Utara

 Instrumen Penelitian Lembar observasi

Judul tesis : Pengaruh kinerja kepala ruangan terhadap mutu pelayanan

asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUP.H. Adam
Malik Medan

Instrumen penelitian: Lembar observasi

Mengukur kinerja kepala ruangan terhadap mutu pelayanan asuhan keperawatan
oleh peneliti

Keterangan :
1. Lembar observasi ini tidak dimaksudkan untuk mengetahui apa yang benar dan
yang salah atau sebaliknya, maka diharapkan pengisiannya menurut kenyataan
yang sebenarnya (apa adanya).
2. Pengisian lembar observasi ini tidak mempengaruhi karir anda di masa datang,
karena semata-mata hanya untuk kepentingan ilmiah di lingkungan terbatas.
3. Kerahasiaan pengisian observasi ini dijamin sepenuhnya, oleh sebab itu anda
tidak perlu mencamtumkan identitas secara lengkap.
4. Cara pengisian: Peneliti memilih salah satu jawaban yang dianggap tepat atau
paling sesuai menurut pendapat anda dengan men-chek list () pada salah satu
kolom yang telah tersedia yaitu :
SL = Sangat lengkap (4)
L = Lengkap (3)
CL = Cukup lengkap (2)
TL = Tidak lengkap (1)
5. Pengisian lembar observasi dengan lengkap akan memberikan sumbangan yang
sangat besar dalam penelitian ini.

No Pernyataan SL L CL TL
(4) (3) (2) (1)
KINERJA KEPALA RUANGAN
Dokumen mutu (X1)
Manual mutu:
1. Ketersediaan manual mutu di ruang rawat.

2. Penetapan manual mutu oleh pimpinan

3. Penomoran dan waktu penetapan manual mutu

oleh pimpinan.
4. Dokumen proses sosialisasi kepada manual mutu
kepada staf.

Universitas Sumatera Utara

 Manual Prosedur (MP/SPO):
5. Ketersediaan Manual prosedur tersedia di ruangan

6. Penetapan manual prosedur oleh pimpinan.

7. Penomoran dan waktu penetapan manual

prosedur.

8. Terdapat dokumentasi proses sosialisasi manual

prosedur.

Instruksi kerja (IK):

9. Ketersediaan IK di ruang rawat

10. Penomoran dan waktu penetapan IK

11. Penetapan IK oleh pimpinan

12. Terdapat dokumentasi sosialisasi IK.

Dokumen pendukung (DP):

13. Ketersediaan dokumen rumah sakit yang
mendukung kebijakan di ruangan.
14. Data tentang pasien yang dirawat minimal tiga
tahun yang lalu.
15. Data tentang jajaran staf diruangan.

16. Data tentang fisik, sarana dan prasarana yang

tersedia diruangan tersebut

Borang (BO):
17. Tersedia borang jadi panduan dalam mencapai
tujuan rumah sakit.
18. Data pada borang sesuai dengan SPO yang sudah
ditetapkan.

FUNGSI PERENCANAAN (X1)

Pengorganisasian SDM
19. Data perencanaan jumlah tenaga keperawatan
berdasarkan kebutuhan di ruang rawat.
20. Data perencanaan tenaga perawat berdasarkan
kualifikasi pendidikan.
21. Data perencanaan tenaga non perawatan yang
mendukung pelayanan.

Universitas Sumatera Utara

22. Data dasar pembagian tim/shif berdasarkan model
praktek keperawatan.
23. Data dan pendokumentasian tenaga perawat di
ruang rawat.
24. Ketersediaan Format supervisi kepada perawat
pelaksana.
25. Pendokumentasian penilaian kinerja perawat
pelaksana.

Logistik/Peralatan
26. Perencanaan peralatan sesuai dengan data
kebutuhan.
27. Persiapan peralatan sebelum dipakai dan
perawatan/pembersihan alat setelah dipakai.
28. Tempat penyimpanan alat sekali pakai dan
maupun yang berulang.
29. Format permintaan barang/alat dengan bagian
terkait dalam penyediaan peralatan.
30. Tersedianya dokumen inventaris barang.

Rencana Asuhan Keperawatan

31. Data penyusunan rencana asuhan keperawatan
sesuai dengan format yang telah disediakan.
32. Tersedianya standart Penyusunan asuhan
keperawatan.
33. Kesesuaian perencanaan dengan data diagnosa
keperawatan
34. Penetapan tujuan keperawatn sinkron dengan data
masalah yang muncul pada pasien.
35. Dokumen proses pembuatan perencanaan
keperawatan melibatkan seluruh perawat.
36. Dokumen pelaporan hasil kegiatan asuhan
keperawatan kepada atasan dilakukan secara
berkala.

Universitas Sumatera Utara

Lembar Kuisioner Kepada Perawat Pelaksana

LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Calon Responden
Di RSUP.H.Adam Malik Medan

Saya Mahasiswa Program Magister Ilmu Keperawatan (S2-Keperawatan)

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, akan melakukan penelitian

tentang Pengaruh kinerja kepala ruangan terhadap mutu pelayanan asuhan

keperawatan di ruang rawat inap RSUP.H. Adam Malik Medan. Penelitian

ini di lakukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tesis untuk

memperoleh gelar Magister Keperawatan di Universitas Sumatera Utara Medan.

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah ada pengaruh kinerja

kepala ruangan terhadap mutu pelayanan asuhan keperawatan di ruang

rawat. Untuk keperluan tersebut saya mohon partisipasi dan kesediaan Bapak/ibu

untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar

persetujuan menjadi responden dan mengisi pernyataan yang diajukan secara jujur

sesuai dengan pernyataan yang tertera dalam lembar ceklist yang tersedia.

Saya akan menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas

Bapak/ibu/Saudara/Saudari serta jawaban yang diberikan hanya di pergunakan

untuk mengembangkan Ilmu Keperawatan. Demikian permohonan ini, atas

partisipasi Bapak/ibu/Saudara/Saudari saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Erwin Silitonga)

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan untuk turut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa S2

keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara bernama Erwin

Silitonga, Nim 117046011 dengan judul Pengaruh kinerja kepala ruangan

terhadap mutu pelayanan asuhan keperawatan di ruang rawat inap

RSUP.H. Adam Malik Medan, maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya

bersedia menjadi responden untuk membantu dan berperan dalam kelancaran

penelitian tersebut.

Medan, Juni 2013

(_________________________)

Universitas Sumatera Utara

Lembar kuisioner kinerja kepala ruangan

Judul tesis : Pengaruh kinerja kepala ruangan terhadap mutu pelayanan

asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUP.H. Adam
Malik Medan

Kuisioner instrumen penelitian

Mengukur kinerja kepala ruangan terhadap mutu pelayanan asuhan keperawatan
oleh perawat pelaksana
Keterangan :
1. Kuisioner ini tidak dimaksudkan untuk mengetahui apa yang benar dan yang
salah atau sebaliknya, maka diharapkan pengisiannya menurut kenyataan yang
sebenarnya (apa adanya).
2. Pengisian kuisioner ini tidak mempengaruhi karir anda di masa datang, karena
semata-mata hanya untuk kepentingan ilmiah di lingkungan terbatas.
3. Kerahasiaan pengisian angket ini dijamin sepenuhnya, oleh sebab itu anda
tidak perlu mencantumkan identitas secara lengkap.
4. Cara pengisian: Anda dipersilahkan memilih salah satu jawaban yang dianggap
tepat atau paling sesuai menurut pendapat anda dengan men-chek list () pada
salah satu kolom yang telah tersedia yaitu :
SL = Selalu (4)
SR = Sering (3)
KD = Kadang-kadang (2)
TP = Tidak pernah (1)
5. Pengisian kuisioner dengan lengkap dan mengembalikan dengan secepatnya,
memberikan sumbangan yang sangat besar dalam penelitian ini.
6. Pernyataan yang diajukan berhubungan dengan kegiatan yang relatif rutin yang
anda lakukan.

No Pernyataan SL SR KD TP
(4) (3) (2) (1)
FUNGSI PERGERAKAN DAN
PELAKSANAAN (X2):
Pengaturan/staffing SDM
1 Kepala ruangan mengatur kegiatan dalam
pembagian kerja perawat pelaksana di ruang rawat
termasuk pengaturan jadwal dinas.
2 Kepala ruangan ikut membantu melaksanakan
program orientasi bagi perawat baru.

3 Kepala ruangan melakukan pertemuan berkala

untuk mengetahui keadaan ruang rawat dan hal-
hal yang perlu diselesaikan.
4 Kepala ruangan memberikan motivasi kepada
perawat untuk melakukan asuhan keperawatan
sesuai standar.

Universitas Sumatera Utara

5 Kepala ruangan melakukan kordinasi dan
kerjasama dengan berbagai pihak yang terlibat
dalam pelayanan di ruang rawat
6 Kepala ruangan mendokumentasikan kelengkapan
dokumen dan penyimpanan data data staf.

Penyediaan dan inventarisasi Logistik/peralatan

7 Kepala ruangan menguasai kebutuhan logistik

keperawatan di ruangan.
8 Kepala ruangan menyusun kebutuhan logistik
keperawatan secara periodik.
9 Kepala ruangan mengatur, mengkordinasikan dan
mengawasi inventarisasi peralatan.

Pelaksanaan kegiatan asuhan Keperawatan

10 Kepala ruangan ikut membantu mendampingi
dokter visit, mencatat program pengobatan dan
mengkordinasikannya kepada perawat pelaksana
untuk ditindaklanjuti.
11 Kepala ruangan ikut membantu melaksanakan
orientasi kepada pasien dan keluarga tentang
rumah sakit, tata tertib, fasilitas dan hal-hal yang
akan dilakukan.
12 Kepala ruangan mengatur penempatan pasien
untuk mempermudah pemberian asuhan
keperawatan.
13 Kepala ruangan melakukan pendekatan pada
pasien dan keluarga untuk mengetahui keluhan
dan membantu pemecahan masalah pasien.
14 Kepala ruangan membimbing perawat dalam
pembuatan rencana asuhan keperawatan.
15 Kepala ruangan menginstruksikan perawat dalam
melaksanakan praktek keperawatan mengikuti
SPO yang sudah ditetapkan
16 Kepala ruangan berperan dalam menciptakan rasa
aman, nyaman bagi pasien dan keluarga selama
perawatan.
17 Kepala ruangan ikut membantu untuk memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga.
18 Kepala ruangan mengawasi sistem permintaan
makanan dan pengecekan penyajian diet pasien.
19 Kepala ruangan mengintruksikan penyelesaian
laporan secara berkala oleh tim tentang
pelaksanaan kegiatan asuhan keperawatan.

Universitas Sumatera Utara

20 Kepala ruangan menginstruksikan perawat untuk
mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
dilakukan kepada pasien.

FUNGSI PENGAWASAN, PENGENDALIAN

DAN PENILAIAN (X3)

Mengawasi
1 Kepala ruangan melakukan supervisi perawat
dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang
telah ditetapkan.
2 Kepala ruangan melakukan penilaian dan
pemaparan hasil supervisi kepada perawat.

3 Kepala ruangan melakukan pengawasan kepada

mahasiswa dari institusi pendidikan selama
praktek klinik.
4 Kepala ruangan mengawasi sistem pencatatan dan
pelaporan kegiatan asuhan keperawatan.

Menilai
5 Kepala ruangan mensosialisasikan komponen dan
tujuan penilaian sesuai form penilaian yang ada.
6 Kepala ruangan melaksanakan penilaian kinerja
perawat.
7 Kepala ruangan menilai kinerja perawat dengan
objektif dan sesuai kriteria penilaian yang telah
ditetapkan
8 Kepala ruangan mendokumentasikan penilaian
kinerja perawat.

Audit mutu internal

9 Kepala ruangan bersama tim perawat ruang rawat
bertanggungjawab kepada tim audit mutu internal
pada saat adanya laporan kejadian di ruang rawat.
10 Kepala ruangan mengawasi dan mengendalikan
pendayagunaan peralatan dan obat-obatan secara
efektif dan efisien.

Rumusan Koreksi
11 Kepala ruangan bersama tim audit memaparkan
hasil audit kejadian kepada perawat.
12 Kepala ruangan bersama perawat merumuskan
koreksi hasil audit yang disesuaikan dengan
standart manual mutu

Universitas Sumatera Utara

 Rapat tinjauan menejemen

13 Hasil rekomendasi tim audit dipaparkan oleh

kepala ruangan kepada perawat.

Perbaikan/peningkatan mutu
14 Kepala ruangan mensosialisasikan perbaikan dari
tim audit disosialisakan kepada perawat.
15 Kepala ruangan berusaha memperbaiki sistem
pelayanan keperawatan di ruangan guna
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

Universitas Sumatera Utara

Lembar Kuisioner Kepada Perawat Pelaksana

Judul tesis : Pengaruh kinerja kepala ruangan terhadap mutu pelayanan

asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUP.H. Adam
Malik Medan
Instrumen penelitian
Mengukur mutu pelayanan asuhan keperawatan oleh perawat pelaksana

Keterangan :
1. Angket ini tidak dimaksudkan untuk mengetahui apa yang benar dan yang
salah atau sebaliknya, maka diharapkan pengisiannya menurut kenyataan yang
sebenarnya (apa adanya).
2. Pengisian angket ini tidak mempengaruhi karir anda di masa datang, karena
semata-mata hanya untuk kepentingan ilmiah di lingkungan terbatas.
3. Kerahasiaan pengisian angket ini dijamin sepenuhnya, oleh sebab itu anda
tidak perlu mencantumkan identitas secara lengkap.
4. Cara pengisian : Anda dipersilahkan memilih salah satu jawaban yang
dianggap tepat atau paling sesuai menurut pendapat anda dengan men-chek list
() pada salah satu kolom yang telah tersedia yaitu :
SL = Selalu (4)
SR = Sering (3)
KD = Kadang-kadang (2)
TP = Tidak pernah (1)
5. Pengisian angket dengan lengkap dan mengembalikan dengan secepatnya,
memberikan sumbangan yang sangat besar dalam penelitian ini.
6. Pernyataan yang diajukan berhubungan dengan kegiatan yang relatif rutin yang
anda lakukan.

No Pernyataan SL SR KD TP
(4) (3) (2) (1)
1 Standart 1:
Pengkajian keperawatan
Saat pasien tiba di ruangan saya melakukan
pengkajian keperawatan dengan segera, singkat,
sistematis dan menyeluruh.
Saya bersikap penuh perhatian, cepat dan tepat
dalam menghadapi permintaan, pertanyaan,
keluhan dan masalah pasien.
Saya memiliki kompetensi dalam melakukan
pengkajian melalui wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan data lainnya sesuai dengan
format yang ada.

Universitas Sumatera Utara

 Saat saya memberikan perhatian kepada pasien
saya menggunakan komunikasi verbal maupun
non verbal dengan baik.

Saya mampu berkomunikasi, terampil

menggunakan alat dan menjalin hubungan dengan
baik dengan pasien dan keluarga saat melakukan
pengkajian.
2 Standart 2:
Diagnosa Keperawatan
Saya dapat dengan cepat dan tepat dalam
menganalisa hasil pengkajian keperawatan
sehingga mampu menetapkan diagnosa
keperawatan yang sesuai dengan masalah pasien.
Saya tanggap terhadap keadaan pasien apabila
timbul masalah baru dan memberi respon yang
baik terhadap masalahnya.
Saya yakin dan menjamin diagnosa keperawatan
yang ditetapkan sesuai dengan kondisi pasien.
Saya menyadari bahwa penentuan diagnosa
keperawatan merupakan unsur yang sangat
penting dalam menentukan penyelesaian masalah
kesehatan pasien.
Saya yakin dapat membuktikan bahwa diagnosa
keperawatan yang dituangkan dalam format
asuhan keperawatan klien, dapat diterima oleh
sesama teman sejawat.
3 Standart 3:
Perencanaan keperawatan
Saya bersama tim membuat perencanaan
keperawatan dengan cepat dan tepat sesuai dengan
kondisi pasien dan diagnosa keperawatan yang
telah dibuat.
Saya tanggap dalam memvalidasi perencanaan
keperawatan yang dibuat dan cepat memberikan
respon apabila ada perencanaan keperawatan yang
terkendala/terlupakan serta tanggap untuk
merencanakannya kembali.
Saya yakin perencanaan keperawatan yang tim
tetapkan dibuat sesuai dengan masalah pasien.
Saya menjamin bahwa perencanaan keperawatan
yang dibuat berguna untuk memperbaiki maupun
meningkatkan kesehatan pasien.

Universitas Sumatera Utara

 Saya mencatat perencanaan keperawatan di format
asuhan keperawatan pasien yang dapat
dipertanggungjawabkan.
4 Standart 4:
Pelaksanaan Keperawatan
Saya mampu melaksanakan tindakan keperawatan
kepada klien dengan cepat dan tepat tanpa
menimbulkan resiko.
Saya tanggap melakukan tindakan keperawatan
yang diterima sesuai dengan respon pasien.
Saya dapat menjamin bahwa tindakan
keperawatan yang dilakukan kepada pasien
merupakan cara untuk mengatasi masalah pasien.
Dalam melakukan tindakan keperawatan, saya
memperlakukan pasien sama halnya
memperlakukan pada diri saya sendiri.
Tindakan keperawatan yang telah saya lakukan
dapat dibuktikan pada format asuhan keperawatan.
5 Standart 5:
Evaluasi keperawatan
Saya memiliki kompetensi membantu tim dalam
mengevaluasi masalah pasien setelah tindakan
keperawatan selesai dilakukan.

Saya tanggap dalam mengevaluasi keluhan pasien,

baik sebelum maupun sesudah tindakan
keperawatan.
Saya menjamin bahwa evaluasi keperawatan yang
saya lakukan akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Dalam mengevaluasi pasien, saya selalu berusaha
menempatkan diri saya seperti yang dirasakan
oleh pasien.

Saya menyusun evaluasi keperawatan pasien yang

dapat dibuktikan melalui format asuhan
keperawatan.
6 Standart 6:
Dokumentasi Keperawatan
Saya memiliki kompetensi dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan mulai
dari pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.

Universitas Sumatera Utara

Saya tanggap dalam mendokumentasikan setiap
perubahan masalah pasien.
Saya dapat menjamin bahwa dokumentasi yang
dituliskan dalam status pasien adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Dalam mendokumentasikan status pasien, saya

melakukannya bukan hanya karena faktor tugas
tetapi juga karena faktor kemanusiaan/
tanggungjawab moral.

Saya menyimpan dokumentasi asuhan

keperawatan pasien di tempat yang aman, dan
apabila dibutuhkan dapat ditunjukkan setiap saat.

Universitas Sumatera Utara

 PAKAR UJI VALIDITAS KUISIONER

PENGARUH KINERJA KEPALA RUANGAN TERHADAP

MUTU PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG
RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
HAJI ADAM MALIK MEDAN

1. Nama : Liberta Lumbantoruan, S.Kp.M.Kep

Alamat Kantor : Jl. Bunga Lau No. 17 Medan
Riwayat Pendidikan : Sarjana Keperawatan UI Jakarta Lulus 1996
Magister Menejemen Keperawatan UI Jakarta
Lulus Tahun 2005
Riwayat Pekerjaan
- Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan RSUP. H. Adam Malik Medan
(2006-2012)
- Ketua Komite Keperawatan RSUP.H. Adam Malik Medan (2012-
Sekarang)
- Dosen Tidak Tetap/Dosen Luar Biasa di Fakultas Keperawatan USU,
STIKES Elisabeth dan Universitas Mutiara Indonesia

2. Nama : Ns. Seriga Banjarnahor, S.Kep.MARS

Alamat Kantor : Jl. Jawa No. 2 Medan
Riwayat Pendidikan : Sarjana Keperawatan + Ners USU Medan
Magister Administrasi Rumah Sakit di Fak. IKM
USU Medan
Riwayat Pekerjaan
- Direktur Akademi Keperawatan Dewi Maya Medan (2001-2004)
- Kepala Bidang Keperawatan Di RSU Marta Priska (2005-2011)
- Kepala Bidang Keperawatan Di RSU. Murnih Teguh Memorial Medan
(2012 Sekarang)

3. Nama : Diah Arruum, S.Kep.Ns.M.Kep

Alamat Kantor : Jl. Prof Maas No.3 Kampus USU Medan
Riwayat Pendidikan : Sarjana Keperawatan UI Jakarta
Magister Menejemen Keperawatan UI Jakarta
Riwayat Pekerjaan
- Dosen Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
sampai dengan sekarang.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara