ANALISA FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN

TINGGINYA RUJUKAN DARI RSUD Jampang Kulon Provinsi

Jawa Barat

Pendahuluan

Dalam menyelenggarakan jaminan pelayanan kesehatan bagi pesertanya, PT

Askes (Persero) menggunakan prinsip managed care, yaitu suatu pendekatan untuk
mengendalikan biaya pelayanan kesehatan melalui berbagai upaya pengembangan
sistem pelayanan dan pembiayaan yang efisien dan efektif untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang optimal dan bermutu.1 PT Askes (Persero) menerapkan
sistem pelayanan kesehatan berjenjang, dimana puskesmas dan dokter keluarga
sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama memiliki peran
sebagai gatekeeper. Peran gatekeeper adalah sebagai pengontrol tingkat utilisasi
dari PPK tingkat pertama ke pelayanan spesialis, sekaligus sebagai penjaga utama
dalam usaha pengendalian biaya pelayanan kesehatan.2 Namun peran PPK tingkat
pertama sebagai gatekeeper masih kurang efektif, terlihat dari rasio rujukan yang
mencapai 18,15%, melebihi target PT Askes (Persero) yaitu 15%.3 Rasio rujukan
adalah jumlah pasien yang dirujuk ke PPK tingkat lanjutan per jumlah pasien yang
berkunjung ke PPK tingkat pertama. Sistem rujukan sendiri adalah pelimpahan
wewenang dan tanggung jawab atas kasus penyakit atau masalah dari tingkat
pelayanan kesehatan dasar ke tingkat pelayanan lanjutan atau sebaliknya.4 Kurang
efektifnya peran gatekeeper ini menyebabkan jumlah kunjungan Rawat Jalan
Tingkat Lanjut (RJTL) tinggi dan dapat meningkatkan biaya kesehatan karena sistem
pembayaran RJTL masih menggunakan fee for service. PT Askes (Persero) Cabang
Metro merupakan salah satu kantor cabang PT Askes yang terletak di Kota Metro
yang berada di wilayah kerja Divisi Regional III Sumatera Selatan, Bangka Belitung,
Bengkulu, dan Lampung. PT Askes (Persero) Cabang Metro membawahi 6
kabupaten/kota yaitu Kabupaten Lampung Tengah, Lampung Timur, Mesuji, Tulang
Bawang, Tulang Bawang Barat, dan Kota Metro. Apabila dilihat berdasarkan wilayah,
Kota Metro memiliki rasio rujukan yang paling tinggi dibandingkan dengan
kabupaten lainnya yaitu mencapai 26,16%.5 Wilayah Kota Metro sendiri memiliki 11
puskesmas dan 3 dokter keluarga sebagai PPK tingkat pertama yang memberikan
pelayanan promosi kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif),
pengobatan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) bagi peserta
Askes. Adapun Puskesmas Sumbersari Bantul adala

Tabel 1.

Data Kunjungan dan Rujukan di RSUD Jampangkulon ( Januari - Desember

2016 )

JUMLAH JUMLAH JUMLAH RASIO

UNIT
PESERTA KUNJUNGAN RUJUKAN RUJUKAN

Sumber: Laporan Kunjungan dan Rujukan PPK Tingkat I PT Askes (Persero) Januari
hingga Agustus 2012

Tinjauan Teoritis

Managed care adalah suatu sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan

pembiayaaan dan penyelenggaraan jasa pelayanan kesehatan yang layak bagi
peserta program melalui satu cara atau lebih berikut: Kesepakatan dengan
pemberi pelayanan kesehatan tertentu untuk melaksanakan jasa pelayanan
kesehatan yang komprehensif bagi peserta program. Adanya kredensialing atau
seleksi pemberi pelayanan kesehatan yang dikontrak. Adanya program formal
untuk perbaikan kualitas dan kajian utilisasi. Adanya penekanan pada usaha
promotif dan preventif pada peserta agar tetap sehat sehingga penggunaan jasa
pelayanan kesehatan bisa berkurang. Adanya insentif bagi peserta dalam rangka
memanfaatkan pemberi pelayanan kesehatan dan prosedur yang berkaitan dengan
rencana.2 Adapun pola hubungan tripartite antara peserta, asuradur, dan PPK
dalam managed care dapat digambarkan sebagai berikut.

Puskesmas Jumlah Peserta Jumlah Kunjungan Jumlah Rujukan Rasio Rujukan

Yosomulyo 5622 4401 1043 23,7 Banjarsari 3037 2929 612 20,89 Iringmulyo 6037
8913 1840 20,64 Ganjar Agung 1896 1792 636 35,49 Metro 3484 3993 1085 27,17
Mulyojati 961 1092 297 27,2 Karang Rejo 367 491 149 30,35 Sumbersari Bantul
1952 1729 760 43,96 Purwosari 546 804 204 25,37 Yosodadi 577 701 244 34,8 Tejo
Agung 612 1237 410 33,14 Sumber: Laporan Kunjungan dan Rujukan PPK Tingkat I
PT Askes (Persero) Januari hingga Agustus 2012 Tingginya rasio rujukan dari
puskesmas ke PPK tingkat lanjut ini disebabkan oleh beberapa hal seperti
keterbatasan tenaga dokter di puskesmas, keterbatasan obat-obatan penyakit
kronis di puskesmas, keterbatasan fasilitas pelayanan kesehatan di puskesmas,
kurangnya pemahaman dokter mengenai gatekeeper dan kapitasi, dan persepsi
kebutuhan medis yang berbeda antara dokter dan pasien. Tingginya rasio rujukan
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dari puskesmas ke PPK tingkat lanjut tersebut
dapat pula disebabkan oleh perilaku dokter yang merasa tidak mendapatkan
insentif saat melayani peserta Askes sehingga kinerja dokter menjadi rendah.
Rendahnya kinerja dokter tersebut tentu akan berdampak pula pada rendahnya
kepuasan peserta Askes. Selain itu, rasio rujukan yang tinggi menyebabkan jumlah
kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) juga menjadi tinggi yang berdampak
pada semakin tingginya biaya pelayanan kesehatan yang harus dikeluarkan oleh PT
Askes (Persero). Oleh sebab itu, peneliti ingin melakukan penelitian mengenai
faktor-faktor yang Gambaran faktor-faktor, Amilia Wulandhani, FKM UI, 2013
mempengaruhi kasus rujukan RJTP peserta Askes Sosial PT Askes (Persero) Cabang
Metro di

kapitasi adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan

penyelenggara kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan
harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan, sistem kapitasi ini berkaitan
erat dengan konsep wilayah.7 PCP (Primary Care Provider) atau PPK tingkat pertama
merupakan kunci utama dan mendasar bagi pengendalian biaya dan pemanfaatan
pelayanan pada MCO.2 Hal ini dikarenakan MCO menerapkan sistem berjenjang
dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pesertanya, yaitu dengan
memberikan pelayanan kesehatan dasar terlebih dahulu baru apabila kondisi
peserta tidak bisa ditangani oleh PCP, peserta dapat dirujuk ke rumah sakit yang
memiliki dokter spesialis dan fasilitas lebih lengkap. PCP berfungsi sebagai
gatekeeper MCO yaitu sebagai lini terdepan MCO dalam melakukan pengendalian
biaya dan pelayanan kesehatan karena PCP yang pertama kali berurusan dengan
peserta dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar dan memberikan rujukan
kepada peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan spesialis.2 PT Askes
(Persero) juga menerapkan sistem pelayanan kesehatan yang berjenjang sesuai
kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama dengan
menerapkan sistem rujukan antar pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan
sistem rujukan, seperti yang telah dirumuskan dalam SK Menteri Kesehatan RI No.
32 tahun 1972, ialah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti dari unit yang
berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal
dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.7 Puskesmas adalah unit
pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.8 Tujuan
pembangunan kesehatan yang diselenggarkan oleh puskesmas adalah mendukung
tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni meningkatkan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang
bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya. Puskesmas memiliki fungsi sebagai penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dan
keluarga dalam pembangunan kesehatan, dan sebagai pusat pelayanan kesehatan
tingkat pertama.9 Puskesmas memiliki asas dalam menyelenggarakan setiap upaya
kesehatan, yaitu asas pertanggungjawaban wilayah, asas pemberdayaan
masyarakat, asas keterpaduan, dan asas rujukan.8 Gambaran faktor-faktor, Amilia
Wulandhani, FKM UI, 2013 Andersen (1974) menggambarkan model sistem
kesehatan (health system model) yang berupa model kepercayaan kesehatan. Di
dalam model Andersen ini terdapat tiga kategori utama dalam pelayanan
kesehatan, yaitu karakteristik predisposisi, karakteristik pendukung, dan
karakteristik kebutuhan. a. Karakteristik Predisposisi (Predisposing Characteristics),
terdiri dari: 1) ciri-ciri demografi, seperti jenis kelamin dan umur; 2) struktur sosial,
seperti tingkat pendidikan, pekerjaan, kesukuan atau ras, dan sebagainya; 3)
manfaat-manfaat kesehatan, seperti keyakinan bahwa pelayanan kesehatan dapat
menolong proses penyembuhan penyakit. b. Karakteristik Pendukung (Enabling
Characteristics) yaitu sumber daya yang dimiliki konsumen untuk membayar. c.
Karakteristik Kebutuhan (Need Characteristics), dibagi menjadi dua kategori, dirasa
atau perceived (subject assessment) dan evaluated (clinical diagnosis).10 Martinelly
juga melakukan penelitian mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan
tingginya rujukan pasien Askes oleh dokter puskesmas di Kota Padang ke RSUP Dr.
M. Djamil. Dalam tesisnya tersebut, faktor-faktor yang berhubungan dengan
tingginya rujukan pasien Askes adalah sebagai berikut: a. Faktor dari sisi dokter
puskesmas sebagai petugas kesehatan perujuk, yaitu lama bertugas di puskesmas,
keberadaan di puskesmas, pengetahuan sebagai PPK Askes, pengetahuan tentang
prosedur rujukan, dan tanggung jawab sebagai dokter yang melayani pasien. b.
Faktor dari sisi fasilitas kesehatan dan sarana penunjang, yaitu kecukupan obat-
obatan, lama pemakaian obat untuk pasien, pengembalian pasien oleh rumah sakit,
feedback laporan dari PT Askes, laboratorium klinik puskesmas, serta transportasi
umum dan jarak tempuh ke rumah sakit.11 Selanjutnya, penelitian yang dilakukan
oleh Zulkarnain, Mukti, dan Hendrartini mengungkapkan bahwa faktor-faktor yang
mempengaruhi rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta wajib PT Askes di
Kabupaten Banyumas adalah: a. Persepsi kebutuhan medis b. Pemahaman kapitasi
c. Persepsi risiko keuangan d. Jarak dari puskesmas ke tempat rujukan terdekat.12
Metode Penelitian Gambaran faktor-faktor, Amilia Wulandh

Metode Penelitian

Metode penelitian yang digunakan merupakan metode penelitian kualitatif

dengan desain deskriptif. Penelitian ini menggunakan data primer yang diperoleh
melalui wawancara mendalam dan observasi, serta menggunakan data sekunder
yang diperoleh melalui telaah dokumen. Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas
Sumbersari Bantul yang memiliki rasio rujukan RJTP di atas standar 15% dan paling
tinggi di wilayah PT Askes (Persero) Cabang Metro pada bulan Desember 2012.
Pemilihan informan pada penelitian ini dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip
penelitian kualitatif yaitu prisnsip kesesuaian (appropriatness) dan kecukupan
(adequacy). Prinsip kesesuaian dimana informan dipilih berdasarkan pengetahuan
dan kesesuaian dengan topik penelitian. Sementara prinsip kecukupan dimana
informan dipilih berdasarkan kemampuan memberikan informasi yang cukup
mengenai topik penelitian. Oleh sebab itu, informan dalam penelitian ini adalah
kepala puskesmas dan seluruh dokter umum dan dokter gigi yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan dan berwenang memberikan rujukan bagi
peserta Askes Sosial di Puskesmas Sumbersari Bantul, sejumlah 5 orang informan.
Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah pedoman
wawancara mendalam, pedoman observasi, dan pedoman telaah dokumen.
Pedoman wawancara mendalam terdiri dari daftar pertanyaan mengenai
pelaksanaan rujukan yang dilihat dari variabel-variabel yang berperan. Pedoman
observasi digunakan sebagai panduan dalam mengobservasi fasilitas alat
kesehatan. Sementara pedoman telaah dokumen digunakan sebagai panduan
dalam menganalisis pelaksanaan rujukan di puskesmas yang dapat berupa SOP dan
dokumen-dokumen lain. Pengumpulan data dalam penelitian ini juga menggunakan
alat perekam suara serta alat tulis kantor agar data dan informasi yang diperoleh
tercatat dengan jelas, lengkap, dan akurat. Uji validitas dilakukan untuk memeriksa
keabsahan data yang diperoleh dalam penelitian ini, peneliti menggunakan teknik
triangulasi. Triangulasi adalah teknik pemeriksaan keabsahan data yang
memanfaatkan sesuatu yang lain di luar data itu untuk keperluan pengecekan atau
sebagai pembanding terhadap data itu.13 Teknik triangulasi yang digunakan antara
lain triangulasi sumber, triangulasi metode, dan triangulasi data. Pengolahan data
primer dari hasil wawancara dilakukan dengan menggunakan analisis isi (content
analysis). Analisis isi adalah menganalisis setiap teks atau isi yang didapat dari
semua sumber berdasarkan topik masalah yang menjadi penelitian.14 Hasil
wawancara mendalam dikelompokkan, kemudian dianalisis secara deskriptif dengan
membandingkan hasil wawancara mendalam dengan teori yang ada. Gambaran
faktor-faktor, Amilia Wulandhani, FKM UI, 20
 Hasil Penelitian dan Pembahasan

Ketersediaan dokter

Ketersediaan dokter di puskesmas dinilai berdasarkan ada tidaknya dokter

yang bertugas memeriksa dan mendiagnosis penyakit yang diderita pasien selama
jam kerja puskesmas. Puskesmas Sumbersari Bantul memiliki 3 dokter umum dan 1
dokter gigi untuk memberikan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat di
wilayah kerjanya. Dengan jumlah dokter yang ada, Puskesmas Sumbersari Bantul
melakukan penjadwalan tugas diantara para dokter untuk menjamin ketersediaan
dokter untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien setiap harinya.
Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan pelayanan
kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.15 Di
Puskesmas Sumbersari Bantul, ketika tidak ada dokter yang bertugas, dokter dapat
memberikan wewenangnya kepada perawat untuk memeriksa pasien dan merujuk
pasien dengan menandatangani surat pelimpahan tugas untuk diberikan kepada
perawat tertentu. Hal tersebut ternyata bertentangan dengan pasal 4 ayat 4
Permenkes RI No. 001 Tahun 2012, yang menyebutkan bahwa bidan dan perawat
hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama.15

Ketersediaan obat-obatan

Puskesmas Sumbersari Bantul mengajukan perencanaan kebutuhan obat

berdasarkan jumlah kunjungan pasien tahun lalu dan jenis penyakitnya ke Dinas
Kesehatan Kota Metro setiap tahun. Pengadaan obat di puskesmas termasuk ke
dalam dana anggaran pembangunan yang disusun oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk diajukan dalam Daftar Usulan Kegiatan ke Pemerintah
Kabupaten/Kota. Sumber pembiayaan puskesmas yang berasal dari pemerintah
terutama adalah pemerintah kabupaten/kota.8 Namun, ketersediaan obat di
puskesmas masih belum mencukupi kebutuhan dan masih terdapat beberapa obat
esensial yang perlu disediakan di puskesmas seperti obat-obatan untuk penyakit
hipertensi, jantung, diabetes melitus, dan obat kumur. Dinas Kesehatan seharusnya
menyediakan obat-obat esensial tersebut karena ketersediaan dan pemerataan
obat esensial dan perbekalan kesehatan secara nasional dijamin oleh
pemerintah.16 Ketidaktersediaan obat-obat esensial tersebut pun menjadi salah
satu alasan dokter untuk merujuk pasien ke rumah sakit sehingga mengakibatkan
tingginya kasus rujukan RJTP.

Fasilitas pelayanan kesehatan

Fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki Puskesmas Sumbersari Bantul

sudah cukup memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada
masyarakat. Namun, masih terdapat fasilitas pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
Puskesmas Sumbersari Bantul seperti alat untuk pemeriksaan darah lengkap,
terdapat alat kesehatan yang rusak dan belum diperbaiki, serta kurangnya
ketersediaan bahan habis pakai seperti mata bor dan bahan tambal gigi.
Berdasarkan pasal 34 ayat 3 UUD 1945, negara bertanggung jawab atas
penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang
layak. Dalam hal ini, Dinas Kesehatan Kota Metro berkewajiban untuk menjamin
ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai di puskesmas untuk
dapat menunjang diagnosis dokter dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien. Sebaiknya fasilitas pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan tersebut dapat disediakan di puskesmas sehingga dokter di Puskesmas
Sumbersari Bantul dapat memberikan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien
tanpa harus merujuk pasien ke rumah sakit.

Pemahaman sebagai gatekeeper

PT Askes (Persero) menerapkan sistem managed care dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi pesertanya dimana puskesmas dan
dokter keluarga berperan sebagai gatekeeper. Beberapa dokter di Puskesmas
Sumbersari Bantul sudah mengetahui pengertian gatekeeper namun masih belum
memahami dan menjalankan perannya sebagai gatekeeper. Gatekeeper sangat
menentukan pengendalian biaya dan utilisasi pelayanan kesehatan dalam managed
care. 2 Apabila gatekeeper tidak berperan dengan baik maka yang terjadi adalah
kasus rujukan yang tinggi yang dapat mengakibatkan biaya pelayanan kesehatan
menjadi tidak terkendali. Oleh sebab itu, dokter di puskesmas seharusnya memiliki
pemahaman yang baik akan perannya sebagai gatekeeper serta komitmen untuk
menjalankan perannya tersebut agar pelayanan kesehatan maupun rujukan yang
diberikan kepada pasien efektif dan efisien dari sisi biaya. Perujuk sebelum
melakukan rujukan harus melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan
stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan
untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.15 Hal tersebut
menunjukkan bahwa rujukan dapat diberikan oleh dokter puskesmas atas indikasi
medis pasien dan memang pasien membutuhkan pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan. Kasus-kasus yang memerlukan rujukan menurut dokter di Puskesmas
Sumbersari Bantul adalah kasus yang membutuhkan obat, pemeriksaan dan
pelayanan spesialis yang tidak tersedia di puskesmas, serta kasus yang Gambaran
faktor-faktor, Amilia Wulandhani, FKM UI, 2013 berada di luar kompetensi dokter
di puskesmas. Namun ternyata alasan dokter puskesmas dalam merujuk pasien
tidak hanya berdasarkan indikasi medis tersebut tetapi juga karena permintaan
pasien. Anggapan pasien mengenai obat yang lebih baik dari rumah sakit dan
keinginan untuk diobati langsung oleh dokter spesialis menyebabkan kasus rujukan
RJTP menjadi tinggi. Dalam hal ini, ketegasan dokter puskesmas dalam mengambil
keputusan merujuk atau tidak menjadi sangat penting. Apakah dokter puskesmas
akan tetap menjalankan prosedur pemberian rujukan sesuai dengan ketentuan,
atau merujuk hanya berdasarkan permintaan pasien tanpa indikasi medis. Namun,
dokter di Puskesmas Sumbersari Bantul masih kurang tegas dalam menangani
pasien yang memaksa meminta rujukan. Dokter memang berusaha memberikan
penjelasan untuk meyakinkan pasien bahwa penyakitnya masih bisa ditangani di
puskesmas, namun pada akhirnya mereka menuruti permintaan pasien dan merujuk
pasien ke rumah sakit. Apabila dokter mampu bertindak tegas dengan tidak
memberikan rujukan atau minimal menulis keterangan APS (Atas Permintaan
Sendiri) pada surat rujukan, tentunya tingginya kasus rujukan RJTP dapat ditekan.
Ketidaktegasan ini menunjukkan bahwa pemahaman dokter puskesmas akan
perannya sebagai gatekeeper dan komitmen untuk menjalankan perannya tersebut
masih kurang sehingga mereka hanya merujuk pasien tanpa memikirkan dampak
rasio rujukan RJTP yang tinggi bagi biaya pelayanan kesehatan.

Pemahaman mengenai kapitasi

 Sebagian besar dokter di Puskesmas Sumbersari Bantul sudah mengetahui
pengertian sistem pembayaran kapitasi. Namun, mereka tidak terlalu memahami
berapa besaran jumlah kapitasi yang diterima dan jumlah peserta Askes yang
terdaftar di puskesmas mereka. PT Askes (Persero) menetapkan besaran kapitasi
bagi pelayanan dasar di puskesmas per orang per bulan (per member per month
atau PMPM) sebesar Rp2.000,00. Adapun jumlah peserta Askes yang terdaftar di
Puskesmas Sumbersari Bantul sampai dengan bulan Agustus 2012 adalah 1.952
jiwa.5 PT Askes (Persero) membayarkan kapitasi sebesar Rp2.000,00 dikalikan
jumlah peserta Askes yang terdaftar di puskesmas kepada Puskesmas Sumbersari
Bantul setiap bulannya. Dengan sistem pembayaran kapitasi, PT Askes (Persero)
membagi risiko finansialnya dengan PPK. Apabila PPK dapat memberikan pelayanan
kesehatan dengan baik dan menurunkan angka kunjungan maka PPK memperoleh
insentif dari pembayaran kapitasi yang dihitung berdasarkan jumlah peserta
terdaftar. Namun sebaliknya jika PPK tidak mampu Gambaran faktor-faktor, Amilia
Wulandhani, FKM UI, 2013 memberikan pelayanan kesehatan dengan baik sehingga
angka kunjungan tinggi, PPK akan rugi. Oleh sebab itu, sebaiknya puskesmas
memiliki perencanaan dalam pengelolaan dana kapitasi agar kapitasi yang diterima
dapat menjadi insentif bagi pemberi jasa pelayanan kesehatan di puskesmas.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam terhadap para informan, pemahaman
dokter puskesmas terhadap kapitasi masih perlu ditingkatkan karena peningkatan
pemahaman kapitasi dokter puskesmas dapat menurunkan rasio rujukan.12
Pemahaman kapitasi sangat penting bagi dokter puskesmas agar dapat
mengendalikan pelayanan kesehatan peserta Askes. Dokter puskesmas juga harus
mengetahui berapa peserta Askes yang terdaftar di puskesmasnya. Hal ini penting
karena merupakan langkah awal dari rencana program pelayanan kesehatan yang
akan diberikan seperti perencanaan kebutuhan obat, alat kesehatan, serta
perhitungan jasa pelayanan yang akan dibayarkan oleh PT Askes (Persero).

Diagnosis medis

Diagnosis medis merupakan karakteristik kebutuhan yang dievaluasi

berdasarkan persepsi tenaga kesehatan yang mempengaruhi pemanfaatan
pelayanan kesehatan.10 Diagnosis penyakit yang sering dirujuk oleh dokter
puskesmas adalah penyakit-penyakit kronis seperti diabetes melitus, hipertensi,
jantung. Apabila dokter puskesmas tidak mampu menegakkan diagnosis pasien
dikarenakan keterbatasan fasilitas penunjang diagnosis, atau tidak mampu
menangani pasien dengan diagnosis penyakit tertentu, maka dokter puskesmas
harus merujuk ke PPK tingkat lanjutan. Hal itu sesuai dengan ketentuan bahwa
setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila keadaan
penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya.15 Salah satu solusi yang
dilakukan PT Askes (Persero) untuk mengendalikan tingginya biaya pelayanan
kesehatan adalah dengan menerapkan Program Pelayanan Rujuk Balik (PRB)
terutama bagi pasien-pasien penderita penyakit kronis. Namun program PRB belum
berjalan secara optimal di Puskesmas Sumbersari Bantul. Program Pelayanan Rujuk
Balik (PRB) adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil
dan masih membutuhkan pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka
panjang yang dilaksanakan di fasilitas pelayanan dasar (puskesmas/dokter
keluarga) atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/subspesialis yang
merawat.17 Untuk saat ini, program PRB ini ditujukan bagi pasien dengan penyakit
diabetes melitus, hipertensi, asthma bronchiale, dan tuberkulosis paru. Adapun
pasien yang dirujuk balik ke Puskesmas Sumbersari Bantul barulah pasien dengan
diagnosis penyakit tuberkulosis paru. Padahal, Gambaran faktor-faktor, Amilia
Wulandhani, FKM UI, 2013 pasien yang sering mendapat rujukan dari dokter
puskesmas adalah pasien dengan diagnosis diabetes melitus dan hipertensi.
Apabila pasien dengan diagnosis tersebut dapat masuk ke dalam program PRB dan
dirujuk balik ke Puskesmas Sumbersari Bantul maka kasus rujukan dapat ditekan.

Kesimpulan

1. Faktor-faktor yang mempengaruhi kasus rujukan di Puskesmas Sumbersari

Bantul adalah ketersediaan obat, fasilitas pelayanan kesehatan, pemahaman dokter
sebagai gatekeeper, pemahaman dokter tentang kapitasi, dan diagnosis medis
pasien peserta Askes Sosial.

2. Puskesmas Sumbersari Bantul selalu mengupayakan tersedianya dokter di

Balai Pengobatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien rawat jalan
peserta Askes Sosial dengan penjadwalan tugas perhari di antara para dokter.
 3. Ketersediaan obat di Puskesmas Sumbersari Bantul masih belum
mencukupi kebutuhan pasien peserta Askes Sosial. Masih terdapat obat-obat yang
seharusnya tersedia di puskesmas seperti obat-obat penyakit jantung, hipertensi,
Diabetes Mellitus, dan obat kumur. Ketidaktersediaan obat tersebut menjadi salah
satu alasan dokter puskesmas merujuk pasien ke rumah sakit dan meningkatkan
kasus rujukan RJTP di Puskesmas Sumbersari Bantul.

4. Ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Sumbersari

Bantul sudah cukup memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan dasar bagi
peserta Askes Sosial. Namun masih terdapat fasilitas kesehatan yang perlu
disediakan seperti alat pemeriksaan darah lengkap untuk laboratorium puskesmas.
Terdapat pula alat kesehatan yang perlu diperbaiki dan ditambah persediaannya
seperti mata bor yang sering tumpul dan bahan tambal gigi yang jarang tersedia.
Dengan tersedianya fasilitas kesehatan tersebut maka dapat menurunkan kasus
rujukan RJTP yang disebabkan pemeriksaan darah lengkap dan penambalan gigi
berlubang.

5. Sebagian besar dokter di Puskesmas Sumbersari Bantul sudah memahami

perannya sebagai gatekeeper serta keharusan merujuk pasien ke rumah sakit
sesuai prosedur dan indikasi medis. Namun terkadang dokter belum mampu
bersikap tegas terhadap desakan pasien yang meminta dirujuk ke rumah sakit
meskipun kasusnya masih bisa ditangani dokter puskesmas. Kurangnya ketegasan
dan komitmen dokter untuk memberikan rujukan sesuai prosedur tersebut
meningkatkan kasus rujukan RJTP. Gambaran faktor-faktor, Amilia Wulandhani,
FKM UI, 2013

6. Pemahaman dokter di Puskesmas Sumbersari Bantul tentang definisi

kapitasi cukup baik, namun belum sepenuhnya memahami manfaat dan tujuan
sistem pembayaran kapitasi. Kurangnya pemahaman terhadap kapitasi tersebut
membuat dokter merasa kurang dihargai dan berdampak pada pemberian
pelayanan kesehatan yang tidak maksimal dan kecenderungan merujuk pasien.

7. Diagnosis penyakit yang sering dirujuk oleh dokter puskesmas adalah

diabetes melitus, hipertensi, jantung, dan stroke. Banyaknya pasien dengan
diagnosis penyakit-penyakit tersebut mengakibatkan tingginya kasus rujukan.
 8. Program Pelayanan Rujuk Balik (PRB) belum terlaksana secara optimal di
Puskesmas Sumbersari Bantul. Apabila pasien dengan penyakit diabetes melitus
dan hipertensi dirujuk balik di Puskesmas Sumbersari Bantul maka kasus rujukan
dapat berkurang.

Saran

1. PT Askes (Persero) dapat memberikan bantuan fasilitas kesehatan yang

dibutuhkan Puskesmas Sumbersari Bantul seperti alat pemeriksaan darah lengkap
untuk laboratorium puskesmas. Hal ini dapat menurunkan kasus rujukan yang
disebabkan oleh keterbatasan fasilitas kesehatan tersebut.

2. PT Askes (Persero) dapat berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota

Metro dan puskesmas untuk menambah ketersediaan obat-obat penyakit kronis
seperti obat penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, dan obat kumur, serta
bahan habis pakai seperti bahan tambal dan mata bor untuk pelayanan gigi di
puskesmas. Hal ini dilakukan untuk menurunkan kasus rujukan akibat
ketidaktersediaan obat dan bahan habis pakai tersebut.

3. PT Askes (Persero) dapat menekankan pentingnya peran puskesmas

sebagai gatekeeper dan menyampaikan pemahaman tentang manfaat dan tujuan
sistem pembayaran kapitasi di setiap forum kemitraan dengan puskesmas dan
dokter keluarga. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan pemahaman dokter
pelayanan primer sehingga mereka mampu menjalankan fungsinya sebagai
pengendali biaya dan utilisasi pelayanan kesehatan.

4. PT Askes (Persero) menerapkan sistem reward and punishment bagi

puskesmas dan dokter keluarga yang memiliki rasio rujukan di atas dan di bawah
standar 15%. Reward and punishment tersebut dapat berupa penambahan atau
pengurangan insentif bagi puskesmas dan dokter keluarga. Penambahan insentif
bagi puskesmas dan dokter keluarga yang memiliki rasio rujukan paling rendah
dapat diberikan jika jumlah kunjungan RJTL di