STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah utama : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi sp 1

Nama : Ny.E
Tanggal : 29-3-2014
Ruangan : Kresna Wanita

A.Proses Keperawatan
1. Kondisi klien

DS :
Klien mengatakan mendengar bisikan
Klien mengatakan sering ketawa sendiri

DO :
Klien tampak mondar-mandir
Klien tampak ketawa-ketawa sendir
Klien tampak tidak fokus dalam menjawab pertanyaan

2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi Halusinasi

3. Tujuan
Bina hubungna saling percaya
Mengenal halusinasi : jenis,isi,frekuensi,waktu
Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
Memasukkan cara menghardik dalam jadwal kegiatan harian

4. Tindakan keperawatan
Diskusikan jenis halusinasi klien
Diskusikan isi halusinasi klien
Diskusikan frekuensi halusinasi, situasi ,respon
Diskusikan waktu halusinasi klien
Latih klien mengontrol halusinasi dengan cara menhardik
Anjurkan klien memasukkan cara menghardik dalam jadwal
kegiatan harian

B. Strategi komunikasi dalam peelaksanaan tindakan keperawatan

1. Fase orientasi
Salam terapeutik
Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya novi rahayu, saya biasa
dipanggil suster novi,saya dari akper dharma wacana, saya yg akan
merawat ibu selama 2 minggu .boleh saya bernalan, nama ibu siapa?
Suka dipanggil apa ?

Evaluasi / validasi
Bagaimana perasaan ibu saat ini ? kalalu boleh tau mengapa ibu erni
sering mondar-mandir, dan ketawa sendiri dan melamun ? masihkan ibu
erni sering mendengar bisikan-bisikan / suara kucing dan anjing?
1
 Kontak ( kontrak ,waktu,tempat )
- Topik
Gimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang suara-suara
yg seing ibu erni dengar ?mengenai gangguan halusinasi

- Tempat
Ibu erni mau berbincang-bincang dimana? Gimana kalau di ruang tamu.

- Waktu
Mau berapa lama ? gimana kalau 10 menit

Fase kerja
Apakah ibu erni mengalami sesuatu,melihat/mendengar sesuatu saat ibu
erni sendirian ? saya percaya ibu erni mendengar suara itu ? tapi saya
tidak mendengarnya ,tapi jangan khawatir,ibu ernitidak mengalami
sendirian, aa teman lain yg juga mengalami hal yg sama dengan ibu
erni ,dan saya akan membantu ibu menghilangkan suara-suara tersebut.
Coba ibu erni ceritakan suara-suara yg ibu dengar ,apakah ibu
memngenali suara tersebut?kalau ibu mengenal suara itu,suara apakah ?
kapan saja suara itu datang ?berapa kali muncul sehari ? apa yg ibu
lakukan jika suara itu muncul ?bila suara itu muncul maukah ibu erni
memngusir suara tersebut ? coba usir suara tersebut dengan
mengatakan dalam hati .
Saya tidak mau dengar ,kamu suara palsu,pergi..pergi..pergi ,baiklah
ibu erni,sekarang kita masukan cara mengontrol halusinasi yg pertama
yaitu dengan cara mengusir /menghardik kedalam buku harian ibu
erni ,mari saya bantu

Terminasi
- Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan ibu erni setelah mengontrol halusinasi dan
latihan menghardik
- Evaluasi objektif
Coba ibu praktekkan kembalai cara menghardik yg baru kita latih
tadi,bila suara itu muncul ibu erni coba cara mengusir suara aneh itu
dengan mengatakan apa ibu erni ?bagus saya senang ibu mau
melakukannya ?

Rencana tindakan lanjut

Bagaimana jika ibu erni mendengar suara ? lagi, tolong ibu erni mengusir
suara-suara itu dengan cara menutup mata dan telinga dengan tangan
lalu bilang pergi saya tidak mau dengar suara palsu pergi..pergpergi

Kontrak yang akan datang

- Topik :

2
 nanti siang kita akan berbincang-bincang lagi ? kita akan berbicara
tentang cra lain untuk mengendalikan suara-suara itu yaiut dengan
cara kedua bercakap-cakap dengna orang lain .
- Tempat :
Bagaimana kalau ditempat ini ( diruang tamu ) kita ngobrol /
berbincang bincang ?
- Waktu :
Kita akan membutuhkan waktu 15 menit ? sampai nanti siang ya ibu
erni ? selamat siang

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

Masalah utama : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi SP 2

Pertemuan : II
Hari : Rabu
Tanggal : 30/4/2014

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
DS : -klien mengatakan mendengar suara kucing dan anjing
-klien mengatakan merasa gatal-gatal
-klien mengatakan sudah mengetahui keuntungan menghardik
DO : -klien tampak mondar-mandir
-klien tampak ketawa sendiri
-klien tampak mau melakukan menghardik
-Klien tampak mampu memperagakan cara menghardik

2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

3. Tujuan khusus
Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap

5. Tindakan keperawatan
-Mengevaluasi kemampuan klien cara menghardik
-Melatih pasien mengendalikan halusinasinya dengan cara bercakap-
cakap
-Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan

B. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

a. Orientasi
1. Salam teraupetik
Selamat pagi ibu erni? Masih inget dengan saya? Jika ibu masih inget
dengan saya? Coba sebutkan siapa nama saya? Bagus ibu masih inget
dengan saya.

b. Evaluasi/validasi

3
 Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah ibu semalem bias tidur? Apakah
ibu masih mendengar suara-suara itu?

C. Kontrak
- Topik : baiklah ibu bagaimana kalau kita sekarang bercakap-cakap tentang
suara-suara yang ibu masih dengar dan car mengotrol suara-suara
tersebut?

- Tempat : bagaimana kalau kita bicara diruang tamu ?

-Waktu : nanti kita bercakap-cakap sekitar 20 menit.

2. Fase Kerja
Bagaimana ibu masih ingat tidak cara menghardik? Coba ibu lakukan
bagaimana cara ibu menghardik suara-suara itu? Bagus ibu masih ingat,
sekarang saya akan mengajarkan teknik ke 2 yaitu bercakaap-cakap.
Bagaimana kalau sekarang kita berbincanag-bincang bu? Bagus ibu
mampu bercerita kepada saya, nanti kalau ibu mendengar suara lagi ibu
berbincang kepada orang lain ya.
Dengan cara apakah ibu mendengar suara itu? Nah sekarang coba ibu
lakukan, bagus ibu sudah bisa.

3. Fase terminasi
a. Evaluasi respon subjektif
bagaimana perasaan ibu setelah bercakap-cakap?
b. Evaluasi respon objektif
baiklah ibu coba sekarang ibu peragakan yang sudah saya ajarkan tadi
c. Rencana Tindak Lanjut
baiklah ibu nanti jika ibu mendengar suara itu lagi, ibu bercakap-cakaop
saja dengan temannya ya.

d. Kontrak
- Topic : sekarang waktunya sudah selesai, nanti siang bertemu lagi ya
buk, membahas tentng mengontrol halusinasi degan cara yg sp 3,
mengevaluasi hasil yang sudah k1ita lakukan hari ini

- Waktu : nanti siang kita berbincang-bincang selama 20 menit ya

pukul 10.00 wib-10.20 wib.

-Tempat : nanti kita diruang tamu ya bu berbincang-bincangnya.

4
 Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

Masalah utama : Ganggguan Sensori Persepsi : halusinasi sp 3

Pertemuan : ke-3
Hari : Kamis
Tanggal : 01-5-2014

A. Proses keperawatan

1. Kondisi klien
DS : - klien terkadang masih sering mendengar suara ibunya memanggil
-Klien mengatakan pada malam hari klien mendengar suara tersebut jam
22.00
-Klien mengatakan ingin pulang
DO : - klien tampak mondar- mandir
-Klien tampak ngomong ketawa sendiri
-Klien tampak sangat kooperatif saat diajak becakap-cakap

2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : halusinasi

3. Rencana keperawatan
- klien dapat mengotrol hlusinasi dengan cara yang ke-3 dengan melakukan
kegiatan

4. Tindakan keperawatan
1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan
kegiatan
3. menganjurkan pasien memasukkan dalm jadwal keguiatan harian klien

B. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

a. Orientai
1. Salam teraupetik
Selamat pagi ibu erni
2. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan ibu hari ini? Bgaimana tidurnya semalam bu?

5
 3. Kontrak
Topic : sesuai kontrak kita kemarin hari ini kita akan membicarakan
tentang cara mengontrol halusinasi dengan cara melakukan
kegiatan
Tempat : nannti kita mau ngobrol dima buk?
Waktu : nanti kita ngbrol 20 menit ya buk

b. Fase kerja
Apa saja yang bisa ibu erni lakukan? Setiap pagi apa yang ibu
lakukan? Dan jam berikutnya apa yanag ibu lakukan? Baiklah kita
akan melakukan kedua kegiatan ini? Baiklah ibu, kegiatan yang laian
akan saya latih agar dari pagi sampai malam ibu ada kegiatan.

c. Fase terminasi
- Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan ibu setelah kita selesai latihan ini buk?
- Evaluasi objektif
Coba ibu sebutkan 3 cara mengontrol halusinasi yang sudah sya latih

c. Rencana tindak lanjut :

-bagaimana kalau menjelang makan siang nanti kita membahas cara
minum obat yang baik serta guna obat? Mau jam berapa buk? Bagiamna
kalau jam 12.00 ya buk. Bagaimna kalau ditaman , sampai jumpa
selamat tinggal.

d. Kontrak yang akan datang

-Topik :sekarang waktunya sudah selesai nanti siang kita bertemu lagi
iya bu,untuk membicarakan cara mengontrol halusinasi denngan
cara yg ke-3 dan mengevaluasi kembali yg sudah kita pelajari
tadi !

-Waktu :nanti siang kita berbincang-bincang selama 15 menit ya dari

pukul 10.00 10.15 wib

-Tempat : ibu kita nantiakan berbincang-bincang 15 menit ?sampai

ketemu nanti siang ya ? selamat siang.

6
 Strategi pelaksana tindakan keperawatan

Masalah : Isolasi sosial

Nama : Ny.E
Tanggal : 2014
Ruangan : saraswati

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
- Klien terlihat sering sendiri di sudut ruang dengan pandang yang kurang
fokus
- Klien jarang berkomunikasi dengan teman-temannya
2. Dx keperawatan
Isolasi sosial
3. Rencana keperawatam
- Bina hubungan saling percaya
- Menyadari penyebab isolasi sosial
- Mengetahui keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain
4. Tindakan keperawatan
- Bina hubungan saling percaya
- Menyadari penyebab isosali sosial
- Mengetahui keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain

Orientasi
1. Salam terapeutik
Selamat pagi ibu ? masih ingat dengan saya
2. Evaluasi dan validasi
Bagaimana perasaan ibu hari ini ?

2 . kontrak
1. Topik

7
 Seperti janji saya kemarin hari ini kita akan mendiskusikan tentang penyebab
ibu kurang bergaul ? apa saja keuntungan bergaul dan apa saja kerugian bila
tidak bergauldengan orang lain
2. Tempat
Ibu ingin kita bercakap di mana ? bagai mana kalau di ruang makan
3. Waktu
Ibu ingin bercakap-cakap berapa lama ? kita akan bercakap-cakap 15 menit ?

2 . fase kerja
Apa yang membuat ibu tidak suka bergaul dengan orang lain ?Apakah karena
sikap/prilaku orang lain terhadap ibu ?Atau ada alasan lain
Apakah kerugian kalau ibu tidak punya teman ? menurut ibu apakah ke
untungan nya kalu kita banyak teman ? nah kita sudah mengetahui penyebab
ibu tidak mau bergaul dengan orang lain, kerugian tidak mempunyai teman,
dan untungnya punya banyak teman ?

Terminasi
- Evaluasi subjek
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berdiskusi mengenal penyebab ibu
tidak mau bergaul dengan orang lain
- Evaluasi objektif
Coba ibu mengatakan kembali tentang keuntungan dan kerugian bergaul
dengan orang lain
- Rencana tindak lanjut
Bagaimana ibu/apakah ibu ingin belajar bergaul dengan orang lain
- Kontrak yang akan datang
Topik
Bagaimana kalo nanti siang kita belajar mengenal cara-cara bergaul
dengan orang lain
Tempat
Di mana kita akan bercakap-cakap ? bagaimana kalo di ruang tamu
saja
Waktu
Ibu inginnya jam berapa? Bagaimana kalau jam 11.30-17.15 sebelum
makan siang ? selamat siang ibu.

8
 Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

Nama klien :Ny.E

Ruang :saraswati
Dx.keperawatan :resiko prilaku kekerasan
Tanggal :-2014

A.prases keperawatan

1. kondisi klien
Ds :
- Klien mengatakan dirinya sangat puas
- Klieng mengatakan senang
- Klien mengatakan janjung berdebar-debar

Do:
- Klien marah-marah,bertariak,muka sedih,nada suara tinggi,kata-kata keras
dan gelisah
- Klien tampak mundar-mandir
-
2. Dx keperawatan

Resiko prilaku kekerasan

3. Tujuan khusus
- Melakukan hubungan saling percaya dengan klien
- Mengidentifikasi penyebab perasaan marahakibatnya serta mengotrol
secara fisik

9
 - Klien dapat mengidentifikasi jenis prilaku kekerasan yang pernah di lakukan
nya
- Klien dapat mengidintifikasi tanta-tanda perasaan
- Kien mengidentifikasi akibat prilaku kekerasan

4. Tindakan keperawatan
- Mengidentifikasi penyebab PK
- Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
- Mengidentifikasi Pk yang di lakukan
- Mengidentifikasi akibat PK
- Menyebutkan cara mengontrol PK
- Membantu pasien mempraktekan cara mengontrol fisik 1
- Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal harian

1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi ibu ? perkenalkan nama saya novi rahayu saya sengan di
panggil suster novi saya mahasiswa akper bunda delima bandar lampung
saya dines di sisni selama dua minggu boleh saya berkenalan dengan ibu ?
nama ibu siapa dan senang di panggil siapa

b. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan ibu hari ini apakah tidurnya nyenyak semalam ? ibu
tahu mengapa ibu di sini

c. kontrak
topik
Baiklah ibu bagaimana jika sekarang kita membicarakan tentang apa
yang ibu rasakan tentang saat ini ? bagaimana ibu setuju ?
tempat
ibu lebih senang kita berbicara di mana? Baiklah kita berbincang-
bincang di ruang makan yaa..?
waktu
ibu mau bebicara berapa menit ? baiklah 10 menit ke depan kita
berbincang-bincang yaa bu ? mulai dari jam 09.00-09.10

d. fase kerja
baiklah ibu sebelum kita berbincang-bincang ada yang ibu tanyakan terlebih
dahulu ? baiklah kalu tidak ada kita lanjutkan pembicaraan perbincangan
kita hari ini baiklah ibu apa yang membuat ibu masuk ke RS ini, sebelum nya
ibu ada masalah atau keluhan perasaan apa yang ibu rasakan saat ini ? ibu
bisa ceritakan kepada saya, apa masalah ibu.
Tenang aja ibu harus percaya sama saya ? saya tidak akan kasih tau orang
lain syapa yang membuat ibu bisa sperti ini, siapa orang yang paling dekat
denga ibu ? dan siapakah orang yang tidak dekat dengan ibu ? mengapa.

e. Fase terminasi
a. Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang tadi
b. Evaluasi objektif
Coba ibu sebutkan kembali hal-hal apa saja yang tadi telah kita
bicarakan.
c. Rencana tindakan lanjut
Baiklah ibu, karna waktunya sudah habis, pembicaraan kita sudahi
sampai di sini saja yaa ibu
10
 Kontrak yang akan datang
Topik
Ibu besok kita berbincang-bincang lagi yaa untuk membicarakan
kegiatan selanjutnya
Tempat
Ibu mau membicarakan hal ini di mana baiklah kita akan
membicarakan di ruang tamu saja
Waktu
Bagaimana kalo besok kita membicarakan nya 15 menit saja mulai
dari jam 10.00-10.15 sampai besom yaa ibu selamat siang yaa ibu

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

Masalah utama : harga diri rendah

Nama : ny E
Tanggal : 17 april 2014
Ruang : saraswati

a.proses keperawatan

1. kondisi klien
Ds :
- Klien mengatakan dirinya orang miskin
- Klien mengatakan sering di marahi ayahnya
- Klien mengatakan malu

Do :
- kontak mata klien tampak berkurang pada saat berinteraksi
- klien tampak malu dan suara klien kurang jelas
- klien tampak pendiam

2. diagnosa keperawatan
11
 Harga diri rendah

3. rencana keperawatan
- klien dapat membina hubungan saling percaya
- klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
-klien dapat menilai kemampuan yang dapat di gunakan
- klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang di
miliki
- klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan
kemampuannya

4. tindakan keperawatan
- bina hubungan saling percaya
- mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
- membantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat di gunakan
- melatih pasien sesuai kemampuan yang di miliki
- memberi pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
- menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

B. strategi komunikasi

a. fase orientasi
salam terapeutik
selamat pagi perkenanlkan nama saya suster novi rahayu saya senang di
panggil suster novi nama ibu siapa senang di panggil apa

b. evaliasi/validasi
bagaimana pearsaan ibu hari ini
c.kontrak
bagaimana kalau kita berbincang-bincang tenntang kemampuan dan
kegiatan yang pernah ibu lakukan ? tujan nya untuk menilai kegiatan
mana yang masih dapat ibu lakukan di rumah sakit setelah kita nilai. Kita
akan pilih salah satu kegiatan untuk latihan ? berapa lama kita akan
berbincang-bincang ? bagai mana kalau 15 menit ibu mau di mana
tempatnya ? bagai mana kalu di teras ?

d. fase kerja
ibu ? apa saja kemampuan yang ibu miliki ? baguss apa lagi ? kegiatan apa
saja yang biasa ibu lakukan ? wah bagus sekali ? ibu dari kegiatan tersebut
mana yang bisa ibu kerjakan di rumah sakit ? coba kita lihat ? sekarang ibu
pilih salah satu kegiatan yang masih bisa di kerjakan di rumah sakit ini. O
yang nomor 1. Merapih kan tempat tidur ? bagai mana kalo begitu kita
latihan merapihkan tempat tidur ? coba lihat ,seudah rapih tempat tidur nya
? baguss !! ibu sudah merapihkan tempat tidur ? baguss sekali ? coba
perhatikan bedakan dengan sebelum di rapihkan ? baguss !! coba ibu
lakukan dan jangan lupa memberi tanda (M) mandiri tampa di suruh, (B)
bantuan jika di ingatkan bisa di lakukan, (T) tidak melakukan.
e. Fase terminasi
Evaluasi
Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang dan latihan
merapihkan tempat tidur ? yaa ibu ternyata banyak memiliki
kemampuan yang dapat di lakukan di rumah sakit ini ? salah satunya,
12
merapihkan tempat tidur? Naah kemampuan ini dapat juga di lakukan
di rumah setelah pulang

Evaluasi objektif
Coba ibu sebutkan lagi ketiga kegiatan yang ibu sebutkan tadi ?

Tindakan lanjut
Sekarang, mari kita masukan pada jadwal harian? Ibu mau berapa kali
sehari merapihkan tempat tidur ? bagus ? dua kali pagi dan sore pagi
jam berapa ? lalu sehabis istirahat jam 16.00

Kontark yang akan datang

Besok pagi kita akan latihan kemampuang yang kedua ? ibu masih
ingat kegiatan apa lagi yang mampu di lakukan di rumah sakit selain
merapihkan tempat tidur ? yaa... baguss ? kalo begitu kita akan
melakukan besok kegiatan yang ke 2 , jam 09.00 ? di ruang tamu ?
sehabis makan siang sampai jumpa besok yaa ibuu.. ?

13