PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN ENDOKRIN PADA

KLIEN TN L DENGAN MASALAH UTAMA DIABETES MELITUS

DI RUANG PERAWATAN VIP UTAMA DI DOKUMENTASIKAN

DALAM BENTUK CBE ( CHATING BY EXCEPTION )

I. BIODATA.

A. Identitas Klien.

1. Nama : Tn L

2. Umur / Tanggal Lahir : 80 tahun

3. Jenis kelamin : Pria

4. Agama : Islam

5. Pendidikan terakhir : SMA

6. Rencana terapi : Infur martos 20 tetes / menit

7. No.MR : 055962

8. Pekerjaan : Pensiunan

9. Alamat : Batusitanduk

10. Tgl Masuk RS : 15 10 2005

11. Ruangan : VIP utama

12. Diagnosa medis : Diabetes melitus

B. Identitas Penanggung.

Biaya pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit di tanggung oleh ASKES.

C. Riwayat Kesehatan.

1. Keluhan utama : melena

1
 Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan pada

waktu BAB keluar darah, ini dialami 3 hari sebelum klien masuk RS.

Penyebab / factor pencetus :

Sifat keluhan : Hilang timbul

Lokasi dan penyebarannya : area anus

Skala keluhan : sedang

Hal hal yang meringankan : apabila klien

beristirahat

Hal hal yang memperberat : Bila klien

beraktivitas.

2. Riwayat kesehatan masa lalu.

Klien pernah dirawat di RS karena penyakit yang sama

3. Riwayat kesehatan sekarang.

Klien masuk RS karena BAB disertai darah, syok 3 hari sebelum klien di

bawah di rumah sakit.

4. Riwayat kesehatan keluarga.

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

penyakit seperti yang diderita klien.

Genogram 3 generasi.

80 ? ? ? ?
? ? 7 ?
6

2
 ? ?
?

Keterangan :

: Laki laki

: Perempuan

X : Meninggal

- - - - - - - : Tinggal serumah

---------- : Garis keturunan

II. Riwayat Psikososial.

A. Pola konsep diri : Klien berharap agar penyakitnya sembuh

B. Pola kognitif : Klien menyadari dirinya sakit dan butuh

bantuan dari dokter dan perawat agar bias sembuh.

C. Pola koping : Bila klien mempunyai masalah biasanya di

sampaikan pada keluarga.

D. Pola Interaksi : Klien dapat berkomunikasi dengan perawat

dan keluarganya dengan baik namun klien berbicara

kurang lancer.

III. Riwayat Kesehatan.

A. Ketaatan klien beribadah : Klien rajin beribadah sebelum sakit.

B. Dukungan kelurga klien : Keluarga sangat mendukung klien.

IV. Pemeriksaan Fisik.

A. Keadaan umum.

3
 1. Kesadaran

2. Tanda tanda vital

3. Penampilan dihubungkan dengan usia, sesuai dengan usia

4. Ekspresi wajah nampak lemah

B. Tanda tanda vital.

TD : 150 / 90 mmHg

S : 36C

P : 20 x / menit

N : 80 x / menit

C. Sistem Pernapasan

1. Hidung

Inspeksi :

Septum nasal simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan

cuping hidung.

Tidak terlihat adanya polip

Tidak terlihat adanya sekret

Palpasi :

Tidak teraba nyeri tekan pada sinus matelaris, prantalis,

perictalis dan etmadalis

2. Leher

Inspeksi :

Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar thyroid

4
 Palpasi :

Tidak teraba adanya tumor

Pembesaran vena jugolaris

Auskultasi :

Tidak terdengar bising kelenjar thyroid

3. Dada

Inspeksi

Bentuk dada normal simertris kiri dan kanan

Gerakan dada mengikuti irama pernapasan

Palpasi

Vokal premitas

Gerakan seimbang kiri dan kanan

Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

Bunyiu sohor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

Bunyi napas vesikuler tidak ada bunyi napas tambahan

D. Sistem Cardiovaskuler.

1. Raut muka.

Inspeksi

Bentuk muka oval

5
 Ekspresi wajah nampak meringis

Muka nampak pucat

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Tidak teraba benjolan

2. Bibir

Inspeksi

3. Mata

Inspeksi

Konjungtiva tidak anemis

Mata simetris kiri dan kanan

Tidak ada petechea

Sklema tidak ada interus

4. Leher

Inspeksi

Tidak nampak pembesaran vena jugularis

Tidak nampak pembesaran kelenjar thyroid

Palpasi

Denyut nadi karotis teraba jelas

Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid

Tidak ada nyeri tekan

6
 Posisi trachea berada ditengah

Auskultasi

Bising kelenjar thyroid tidak terdengar

5. Pembuluh darah perifer.

Palpasi :

Denyut nadi teraba

Frekuensi : 80 x / menit

Irama : teratur

Isi nadi : Berisi

Auskultasi

Mengukur tekanan sistolik : 150 mmHg

Mengukur tekanan diastole : 90 mmHg

6. Pemeriksaan jantung dan dada.

Inspeksi

Tidak nampak ictus cordis

Palpasi

Tidak teraba adanya trili

Ictus cordis teraba pada sela iga ke 5 mid clavicula kira.

Perkusi

Bunyi pekak

Auskultasi

7
 Bunyi jantung :

S1 Lub pada intercosta ke 2

S2 Dub pada intercosta ke 4

E. Sistem Percernaan.

1. Sklera tidak ikterus , bibir lembab

2. Mulut tidak stomatitis, tidak pola toskisis dan tidak labroskisis.

3. Gaster

F. Sistem Indra.

1. Mata.

Kelopak mata tidak odema

Penyebaran bulu mata merata

Alis tipis

2. Hidung

Pemciuman baik,bias membedakan bau balsEm dan minyak

kayu putih.

Tidak ada trauma

Tidak nampak secret yang menghalangi penciuman.

3. Telinga

Keadaan telinga simetris kiri dan kanan

Canal auditorius nampak bersih

Fungsi pendengaran baik.

G. Sistem Syaraf.

8
 1. Fungsi Cerebral

a. Status mental.

Orientasi : Klien dapat mengungkapkan perasaan sakit

Memori : Klien dapat mengingat kapan ia masuk RS.

Berhitung : Klien tidak dapat berhitung dengan baik

Bahasa : Klien tidak dapat berbicara dengan jelas.

b. Kesadaran : Komrosmenns

Ayes : Klien dapat membuka mata tanpa diperintah.

Motorik : Klien dapat mengikti perintah perawat

Verbal : Klien dapat berkomunikasi dengan baik

c. Bicara

Ekspresive : Klien mengetahui dimana ia berada

Perseptive : Klien tidak dapat mengikuti ucapan yang

diperintahkan.

2. iritasi Meninger

Tidak ditemukan kaku kuduk, brundsinki, suski sing.

H. Sistem Moskuloskeletal.

1. Kepala : bentuk lonjong, tidak ada lesi pada kulit kepala

2. vertebra : Tidak ada kelainan bentuk

3. Verlvis : Gaya jalan baik, ROM baik

4. Lutut : Tidak ada deformitas

5. Kaki : Nampak pembengkakan, nampak luka ganggren

Berwarna hitam.

9
 6. Tangan: Tidak ada odema : ROM baik

I. Sistem Integumen.

1. Rambut : Warna

2. Kulit : Warna sawo matang, kulit terasa hangat, turgor

3. Kuku : Tampak pendek, bersih, kuku nampak pucat.

J. Sistem Endokrin.

1. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

2. Ekskresi urine : ada poliviri, polidipsi dan poliphagi

3. Suhu tubuh seimbang.

K. Sistem Perkemihan.

Tidak ada oedema paltubra, tidak ditemukan moon face.

L. Sistem Reproduksi.

Tidak dilakukan karena pasien menolak

M. Sistem Imun.

Tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang.

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu

Tidak ada riwayat transfusi darah.

10
V. Tabulasi Data.

Klien mengatakan sering BAK

Klien mengatakan sering haus
Klien mengatakan sering mual atau muntah
Klien mengatakan sering merasa lapar
Klien mengatakan BB nya menurun
Turgor kulit sangat jelek
Kulit atau membrane mukosa kering
Nampak adanya peningkatan haluan urine
Muka nampak pucat
Urine nampak berkabul
Nampak adanya asivtes
Bising usus lemah dan menurun
Klien sering merasa pusing dan pening

11
 Klien mengatakan sering kesemutan
Klien mengalami gangguan penglihatan
Klien mengatakan sering mengantuk
Repleks tendo menurun
Mata nampak merah
Adanya pembengkakan pada kelopak mata
Adanya gangguan memori
Tanda tanda vital :
S : 36 V TD : 150 / 90 mmHg
P : 20 x / menit N : 80 x / menit

VI. Klasifikasi Data.

DS :

Klien mengatakan sering BAK

Klien mengatakan sering haus

Klien mengatakan sering mual atau muntah

Klien mengatakan sering merasa lapar

Klien mengatakan BB nya menurun

Klien sering merasa pusing dan pening

Klien mengatakan sering kesemutan

12
 Klien mengalami gangguan penglihatan

Klien mengatakan sering mengantuk

DO :

Turgor kulit sangat jelek

Kulit atau membrane mukosa kering

Nampak adanya peningkatan haluan urine

Muka nampak pucat

Urine nampak berkabul

Nampak adanya asivtes

Bising usus lemah dan menurun

Repleks tendo menurun

Mata nampak merah

Adanya pembengkakan pada kelopak mata

Adanya gangguan memori

Tanda tanda vital :

S : 36 V TD : 150 / 90 mmHg

P : 20 x / menit N : 80 x / menit

13
VII. Analisa Data.

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Defisiensi insulin Gangguan
Klien mengatakan keseimbangan
sering BAK Glukosa darah tidak di cairan dan
Klien mengatakan transfer ke jaringan. elektrolit
sering haus kurang dari

14
 Klien mengatakan Peningkatan glukosa kebutuhan
sering mual atau muntah dalam darah tubuh
Klien mengatakan
sering merasa lapar. Hiperglikemia
Klien mangatakan
BB menurun. Hyperdiuresis osmotic

DO :
Turgor kulit Gangguan cairan dan

nampak jelek. elektrolit

Kulit atau
membrane mukosa kering.
Nampak adanya
peningkatan halain urine
Muka nampak
pucat
Urine nampak
berkabul
Nampak adanya
asietes
Bising usus
lemah dan menurun.
TTV :
S : 36C
P : 20 x/ menit
N : 80 x / menit
TD : 150 / 90 mmHg
2 DS : Penurunan insulit tubuh Gangguan
Klien sering persepsi
merasa pusing dan pening. Komplikasi DM sensoris
menahun

15
 Klien mengatasi
sering kesemutan Peningkatan glukosa
Klien mengatakan
mengalami gangguan Kerusakan sel saraf
penglihatan. ( akson )
Klien mengatakan
sering mengantuk.
DO :
Refleks tendo
menurun
Mata nampak
merah
Adanya
pembengkakan pada
kelopak mata
Adaya gangguan
memori
3 DS : - Luka terbuka Gangguan
DO : interritas kulit
Nampak ada kerusakan lapisan
jaringan nerkotik kapiler.
Nampak luka
borok pada telapak kaki kiri jaringan nefrotik
Kaki klien
nampak berair dan bernanah membentuk jaringan
parut

16
VIII. Rencana Keperawatan.

NO No.Dx TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 I Keseimbangan 1. Observasi 1. Perubah
cairan dan elektrolit tanda tanda vital an tanda tanda vital
terpenuhi dengan menunjukkan adanya
criteria : gangguan fungsi
BAK ketoasi dosis dalam
kembali tubuh seperti
normal. pernapasan, jantung,
Klien tidak pembuluh darah dan
lagi merasa tekanan darah
haus. rendah.
Klien tidak 2. Dapatkan 2. memban

lagi merasa riwayat pasien orang tu dalam

sering lapar. terdekat sehubungan memperkirakan

TTV dengan lamanya / kekurangan volume

kembali intensitas dari gejala total.

normal. seperti muntah

Turgor kulit pengeluaran urine yang

tidak jelek berlebihan.

Ekspresi 3. Pantau 3. Member

masukan dan ikan perkiraan
wajah nampak
pengeluaran, catat berat kebutuhan akan
cerah
jenis urine. cairan pengganti
Tidak
fungsi ginjal dan
nampak adanya
keefektipan dari
asietes
terapi yang
Bising usus
diberikan.
15 x / menit
4. Merupak
4. Kaji nadi an indicator dari

17
 parifer, pengisian tingkat dehidrasi
perifer, turgor kulit dan atau volume sirkulasi
membrane mukosa. yang adekuat
5. Member
5. Ukur berat ikan hasil pengkajian
badan setiap hari yang terbaik dari
status cairan yang
sedang berlangsung
dan selanjutnya
dalam memperbaiki
cairan pengganti.
6. Tip dan
6. Kolaborasi jumlah dari cairan
tentang pemberian tergantung pada
cairan sesuai dengan derajat kekurangan
indikasi. cairan dan respons
pasien secara
individual.
2 II Gangguan perkusi 1. Pantau 1. Sebagai
sensorik teratasi tanda tanda vital dan dasar untuk
dengan criteria : status mental. membandingkan
Klien tidak temuan abnormal.
lagi merasa 2. Pengetil 2. menurun
pusing pasien dengan nama, kan kebingungan dan
Penglihatan orientasikam kembali membantu untuk
kembali sesuai dengan mempertahankan
normal kebutuhannya, misalnya kontak dengan
Refleks terhadap tempat, orang realitas.

tendo menurun & waktu. Berikan

Tidak ada penjelasan yang sangat

18
pembengkakan singkat dengan bicara
pada kelopak perlahan &jelas 3. Meningk
mata. 3. Jadwalkan atkan tidur,
intervensi keperawatan menurunkan rasa
agar tidak mengganggu letih dan dapat
istirahat pasien. memperbaiki daya
pikir.

4. Evaluasi 4. Edema /
lapang pandang. lepasnya retina
hemorogis, katarak
atau paralysis otot
ekstra akuler
sementara
mengganggu
penglihatan yang
memerlukan terapi
korektif dan /atau
perawatan
penyokang.
5. Berikan
tempat tidur yang 5. Meningk
lembut. atkan rasa nyaman
dan menurunkan
kemungkinan
kerusakan kulit
karena panas
6. Bantu 6. Meningk
pasien dalam ambulasi. atkan keamanan
pasien terutama

19
 ketika rasa
keseimbangan
7. Kolaborasi dipengaruhi.
dengan dokter cara 7. Ganggua
pemberian obat sesuai n dalam proses
dengan obat yang pikir / potensial
ditentukan. terhadap aktivitas
kejang biasanya
hilang bila keadaan
hipermoralitas
teratasi.
Kerusakan
integritas kulit
berkurang dengan
criteria :
Luka pada
telapak kaki
kiri tidak
bertambah
borok lagi
Tidak
nampak adanya
jaringan
nekrotik

20
IX. Catatan Tindakan.

NO DX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI

1 I 18-10-05 09.00 1. Observasi tanda tanda vital :
P : 20 x / menit
S : 36C
N : 120 x/ menit
TD : 150 / 90 mmHg
2. Mengkaji riwayat pasien
sehubungan dengan gejala seperti muntah,
pengeluaran urine yang berlebihan.
3. mengobservasi dan mencatat
berat dan jenis urine
4. Mengkaji nadi perifer, pengisian
kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa
5. Menimbang berat badan setiap
hari
6. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian obat.
2 II 19-10-05 12.00 1. Pantau tanda tanda vital.
P : 20 x/menit
S : 36C
N : 80 x / menit
TD : 150 / 90 mmHg
2. Mengkaji lapang pandang pasien
3. Memberikan tempat tidur yang
lembut.
4. Membantu pasien dalam

21
 ambulasi.

X. Catatan Perkembangan.

TGL No.Dx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

18-10-05 I 09.00 S :
Klien mengatakan sering BAK
Klien mengatakan sudah tidak sering haus.
Klien mengatakan sering mual atau muntah
BB belum normal
Klien mengatakan sudah sering lapar
O:
Turgor kulit nampak jelek
Kulit atau membrane mukosa tampak kering
Wajah nampak pucat
Urine nampak berkabul
Tidak nampak adanya asietes
Bising peristaltic usus 15 x / menit
TTV :
S : 36C
P : 20 x / menit
N : 80 x / menit
TD : 150 / 90 mmHg
A : Masalah teratasi
P:-
18-10-05 II 12.15 S :
Klien mengatakan masih sering pusing dan

22
 pening
Klien tidak kesemutan lagi
Klien mengatakan penglihatannya masih
terganggu
Klien mengatakan tidak sering mengantuk
O:
Refleks tendo normal
Mata nampak merah
Kelopak mata tidak tampak bengkak.
Tidak adanya gangguan memori
A : Masalah teratasi
P:-

23
24