LEMBAR KUESIONER

Tentang praktek ADKL mahasiswa Tk.III D-IV Kesehatan Lingkungan di .

Pengantar:
1. Lembar kuesioner ini diedarkan kepada Anda dengan maksud untuk mendapatkan
informasi mengenai dampak proyek pembangunan terhadap lingkungan dan kesehatan
masyarakat.
2. Hasil jawaban lembar kuesioner ini tidak akan dipublikasikan dan hanya
dipergunakan untuk keperluan praktikum semata.

Petunjuk Pengisisan :
1. Sebelum mengisi lembar kuesioner ini, bacalah petunjuk pengisian dengan cermat.
2. Kuesioner ini terdiri dari pertanyaan.
3. Kuesioner ini terbagi menjadi 2 bagian, yaitu data umum dan data khusus.
4. Pengisian dilakukan dengan metode wawancara, jawaban diisi oleh mahasiswa,
dengan memilih jawaban yang sesuai dengan jawaban yang diberikan oleh responden.

A. DATA UMUM
1 Nama Lengkap :
.
2 Umur :
.
3
Alamat :
.
4 No. Rumah : ...
.
5 Jumlah Anggota Keluarga : ...
.
6 Pendapatan Per Bulan :
.
7 Pendidikan Terakhir : ...
.
8 Lama Tinggal : ...
.

9. Penyakit apa yang diderita Bapak/Ibu/anggota keluarga dalam 6 bulan terakhir?

a. DBD
b. Malaria
c. Filariasis
d. Chikungunya
e. Diare
f. TBC
g. Tipes
h. Jantung
i. Darah Tinggi
j. Kolestrol
k. lain-lain, .
 10. Kemana keluarga ibu/bapak berobat bila ada anggota keluarga yang sakit?
a. Puskesmas
b. Dokter Praktek/Klinik
c. Bidan Praktek
d. Rumah Sakit
e. Mantri
f. Paraji
g. lain lain.

B. DATA KHUSUS
I. Gizi dan Kesehatan
1. Untuk memenuhi kebutuhan gizi, apa saja yang Ibu/Bapak konsumsi setiap hari?
a. Karbohidrat (nasi/roti/kentang/umbi-umbian)
b. Protein (ayam/telor/ikan)
c. Serat (buah/sayur)
d. Makanan tambahan ( susu, snack dll )
2. Berapa kali sehari Ibu/Bapak makan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
3. Berapa gelas air putih yang bapak/ibu minum setiap hari? (1gelas = 200cc)
a. 6-8 gelas
b. 4-5 gelas
c. 1-3 gelas

II. PHBS
4. Apakah Ibu/Bapak selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum makan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
5. Apakah Ibu/Bapak selalu mencuci tangan pakai sabun sesudah makan?
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
6. Apakah Ibu/Bapak selalu mencuci tangan pakai sabun setelah dari jamban/BAB?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
7. Berapa kali dalam sehari Ibu/Bapak mandi?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari

8. Berapa hari sekali bapak/ibu/anggota keluaraga ganti pakaian ?

a. Setiap hari ganti
b. 2 hari sekali
c. 3 hari sekali
d. 3 hari sekali
III. Mengenai Keberadaan Proyek
9. Apakah Ibu/Bapak mengetahui sebelumnya mengenai adanya pembangunan proyek
ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Apabila ya darimana Ibu/Bapak mengetahui informasi tersebut?
a. Kelurahan
b. Tetangga
c. Pihak Proyek
d. Lain lain (sebutkan)
11. Apakah Ibu/Bapak mendapat kompensasi (ganti/rugi) dari pihak proyek tersebut?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah Ibu/Bapak mendapat manfaat dari pembangunan proyek ini?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah Ibu/Bapak mendapat kerugian dari pembangunan proyek ini?
b. Ya b. Tidak
14. Jika ya, bentuk kerugian apa yang didapat dari pembangunan proyek tersebut?
a. Pencemaran air bersih/kekurangan air bersih
b. Pencemaran udara / debu
c. Kurangnya area resapan air tanah
d. Mengurangi kenyamanan (bising)
e. Kerusakan rumah
f. Suhu meningkat / menjadi panas
g. Lain-lain.....................

IV. Pembuangan Tinja

15. Apakah bapak/ibu/ memiliki jamban/
a. Ya, milik sendiri
b. Ya, milik umum
c. Tidak
16. Jika ya jenis jamban apa bapak/ibu gunakan
a. Leher Angsa
b. Kakus Cemplung
c. Lain lain .
17. Jika tidak memiliki jamban kemana bapak/ibu/anggota keluarga buang air besar
a. Sawah c. sungai
b. Kebun d. Lain lain .

18. Kemana pembuangan akhir tinja bapak/ibu/anggota kelurga ?

a. Septictank
b. Cubluk
c. Saluran drainase perkotaan
d. Sungai

V. Pembuangan air limbah

19. Kemana bapak/ibu membuang air limbah dari dapur/bekas cucian ?
a. Langsung ke sungai
b. Septictank
c. Ke sawah
VI. Pembuangan sampah
20. Berapa hari sekali Ibu/Bapak membuang sampah?
a. Setiap hari
b. 2 hari sekali
c. 2 hari sekali
21. Kemana bapak/ibu selama ini membuang sampah ?
a. Tempat sampah d. Sawah
b. Kebun e. Dibakar
c. Sungai f. Dikubur

VII. Sarana Kesehatan

22. Jenis sarana apa saja yang ada didaerah bapak/ibu ?
a. Puskemas Jarak km
b. Dokter praktek/klinik Jarak. km
c. Bidan praktek Jarak km
d. Rumah Sakit Jarak km
e. Mantri Jarak km
f. Posyandu Jarak km
g. Paraji Jarak km
h. Lain lain .