DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien: Ny. Melati No. RM : 82

Alamat: Silaberanti Lr. Alidaya RT 17 RW 03 Plaju, Palembang Nama KK : Tn. Maliki

I. KONDISI PASIEN 3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain

sebutkan (nama dan pekerjaannya)
1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik 1. Ny. Nur (Ibu Rumah Tangga)
ada, bila ada: 2. Malik (Pedagang)
berkurang 3. Diah (Ibu Rumah Tangga)
tetap 4. Leni (Ibu Rumah Tangga)
bertambah. 5. Ali (Pedagang)
tidak. 6. Desi (Ibu Rumah Tangga)
7. Hendri (Buruh)
2. Keluhan medis lainnya
ada, bila ada sebutkan: 4. Riwayat pekerjaan
Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
Mules
lama kerja).
tidak
1. Malik (anak pasien): Pedagang (15
tahun)
3. Anamnesa penyakit yang berhubungan 2. Ali (anak pasien): Pedagang (10
dengan pekerjaan tahun)
ada, bila ada sebutkan: 3. Hendri (Anak pasien): Buruh (5
_____________________________ tahun)
tidak ada
III. KEADAAN RUMAH
4. Hasil pemeriksaan fisik
perburukan, sebutkan kelainan: 1. Letak rumah:
di daerah kumuh
perbaikan, sebutkan kelainan: perumahan biasa
Keluhan gatal-gatal sudah berkurang perumahan real estate.

II. PEKERJAAN 2. Bentuk bangunan rumah:

bertingkat
1. Pekerjaan pasien tidak bertingkat
(bukan anak/bayi/balita)
PNS Karyawan Swasta
Kepemilikan rumah:
PNS Pejabat Industri jasa orang tua
TNI/Polisi Tidak bekerja kontrakan
Wiraswasta Pramuwisma sendiri
Buruh harian IRT
lainnya _______________________
2. Pekerjaan KK atau istri KK
3. Luas rumah : 6 x 7 m2
PNS Karyawan Swasta
Jumlah orang dalam satu rumah : 3 org
PNS Pejabat Industri jasa Rata-rata : 1 m2 per orang
TNI/Polisi Tidak bekerja Luas halaman rumah :1 m2
Wiraswasta Pramuwisma
Buruh harian IRT 4. Lantai rumah dari:
tanah
semen
 keramik a. di ruang tamu < 25% >25%
marmer b. ruang makan <25% >25%
kayu c. ruang keluarga <25% >25%
d. ruang tidur <25% >25%
5. Dinding rumah dari:
papan / anyaman bambu Apakah anda dapat membaca tulis/huruf
setengah papan, setengah tembok dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu
tembok listrik pada siang hari?
ya tidak
6. Atap rumah dari:
rumbai / daun kelapa Kesan penerangan di dalam rumah :
seng kurang cukup
genteng (Dinilai setelah membandingkan luas
jendela dengan luas lantai dan kesan
7. Pembagian ruangan rumah: subyektif saat membaca tulisan di dalam
ruang tamu: rumah)
ada, ukuran: 4 x 3 m2
tidak 9. Listrik di rumah:
ada, bila ada:
ruang makan: tidak, bila tidak ada bagaimana
ada, ukuran: .......... x .......... m2 mendapatkan penerangan rumah di
malam hari?
tidak
Lampu minyak..
ruang keluarga: 10. Lubang ventilasi :
ada, ukuran: 4 x 3 m2 a. ruang tamu:
tidak ada, ukuran 1,8 x 0,2 m2
letak satu sisi
ruang tidur: 2 sisi tak berlawanan
ada, jumlah 2 (dua) buah 2 sisi berlawanan
Ukuran 2 x 2 m2 tidak
tidak
b. ruang makan:
8. Jendela rumah: ada, ukuran .......... x .......... m2
ruang tamu: letak satu sisi
ada, ukuran 2 x 1 m2 2 sisi tak berlawanan
tidak ada 2 sisi berlawanan
tidak
Ruang makan:
ada, ukuran .......... x .......... m2 c. ruang keluarga :
tidak ada ada, ukuran ........... x .......... m2
letak satu sisi
Ruang keluarga: 2 sisi tak berlawanan
ada, ukuran .......... x .......... m2 2 sisi berlawanan
tidak tidak
Ruang tidur: d. ruang tidur:
ada, ukuran 1 x 0,5 m2 letak satu sisi
tidak 2 sisi berlawanan
tidak
Perbandingan luas lantai dan jendela
 sepeda sepeda motor
Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah : mobil mini bus mobil sedan
ada, bila ada :
kipas angin (diameter 30 cm) 2. Perlengkapan rumah tangga :
exhaust van (diameter .......... cm) kursi tamu ada tidak
AC (diameter .......... cm) kursi makan ada tidak
tidak meja tamu ada tidak
meja makan ada tidak
Kelembaban dalam rumah : lemari/rak ada tidak
tidak terasa lembab lemari pakaian ada tidak
terasa lembab
Alat-alat perlengkapan dapur :
Kesan ventilasi di dalam rumah : kompor ada tidak
kurang dandang ada tidak
cukup panci ada tidak
wajan ada tidak
11. Kebersihan dalam rumah :
kurang 3. Peralatan elektronik :
cukup lemari es ada tidak
baik radio transisitor ada tidak
radio combo ada tidak
12. Tata letak barang-barang dalam rumah : video/video cd ada tidak
tidak rapi rice cooker ada tidak
cukup rapi mesin cuci ada tidak
rapi sekali televisi ada tidak

13. Sumber air minum dari :

sumur pompa tangan V. KEADAAN LINGKUNGAN
sumur pompa listri 1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:
PAM tidak ada
beli dari tukang air got (saluran sampah)
kali (sungai kecil)
14. Kamar mandi :
ada, bila ada : ukuran 2 x 2 m2 2. Saluran limbah di sekitar rumah:
jumlah 1 (satu) buah tergenang
tidak mengalir
kering
Jamban :
ada 3. Tempat sampah di luar rumah:
tidak ada, bila ada, ukurannya 1 x 0,5 m2
tidak
Bentuk jamban:
Jamban Jongkok. 4. Jalan di depan rumah lebarnya: 1 meter
terbuat dari :
Jarak septic tank dengan sumber air tanah
minum < 10 m. semen
aspal
IV. KEPEMILIKAN BARANG
5. kesan kebersihan permukiman:
1. Kendaraan :
kurang
 cukup Kegiatan yang dilakukan :
baik makan bersama
berkumpul bersama
sholat berjamaah
VI. IDENTIFIKASI FUNGSI berdoa bersama
KELUARGA lain-lain
_______________________
1. Fungsi Biologik dan Reproduksi tidak
a. Penyakit herediter / degeneratif
(ditanyakan untuk 2 generasi) 2) Komunikasi dalam keluarga :
Diabetes Melitus ada tidak
Penyakit jantung
Penyakit sendi 3. Fungsi Ekonomi
Stroke a. Pemenuhan finansial:
Hipertensi - sumber penghasilan dalam
keluarga
b. Penyakit menular dan penyakit kronis Tn. Malik (anak-anak)
dalam keluarga selama 2 bulan
terakhir - penghasilan rata-rata per bulan
Cacar air Herpes Zoster dalam keluarga
TBC Paru Rp. 250.000-Rp.500.000 per bulan.
Campak Diare
Bronkitis Influenza b. Partisipasi dalam aktivitas
Malaria Demam berdarah - siapa yang membayar listrik?

- siapa yang membayar telepon?

2. Fungsi Psikologik
a. Fungsi afektif
Hubungan antara:
kedua orang tua
orang tua dengan anak
anak dengan anak
dengan keluarga lainnya yang
tinggal serumah
b. Pembentukan kepribadian anak
Pemenuhan kebutuhan psikologis
anggota keluarga
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah eksternal dan
internal
- siapa pembuat keputusan akhir
Tn. Maliki (pasien).
- proses pengambilan keputusan
Musyawarah.
d. Penyediaan waktu dalam keluarga:
1) waktu berkumpul bersama :
ada, frekuensi 7xper minggu
- siapa yang membayar PAM?
- siapa yang membayar belanja
harian?
Tn. Malik (anak)
c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan
dana di keluarga: pengaturan
penghasilan keluarga
Ny. Nur (istri ke-2 pasien)
d. Pemenuhan kebutuhan
- keluarga kebutuhan primer
(makan, minum, sandang, papan)
kurang.
- kebutuhan sekunder (rekreasi,
olahraga, ibadah, alat elektronik)
kurang.
- kebutuhan tersier (sumbangan
sosial, system need)
kurang.
4. Fungsi Pendidikan
 Semua anak bersekolah: tidak percaya
ada tidak
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA
Perencanaan khusus untuk pendidikan
anak: Frekuensi makan rata-rata tiap harinya
ada tidak untuk:
- Nasi, gandum, sagu 2 kali
Pendidikan yang paling tinggi: - Lauk-pauk:
SMP atau sederajat protein hewani 1 kali
protein nabati 2 kali
5. Fungsi Religius - Sayuran 2 kali
Kegiatan melakukan ibadah di rumah: - Susu - gelas/hari
ada tidak

Ruangan khusus untuk ibadah: VIII. PERILAKU KESEHATAN

ada tidak KELUARGA

Bila ada, sebutkan kegiatannya: 1. Pola pelayanan kesehatan keluarga

_________________________________ a. Bila ada anggota keluarga yang sakit
6. Fungsi Sosial dan Budaya yang pertama dilakukan :
a. Persiapan orang tua dalam rangka diobati sendiri,
menerjunkan anak ke masyarakat : apa yang dilakukan apabila yang
Membekali ilmu agama dan ilmu sakit belum juga sembuh
pengetahuan lainnya dengan ____________________________
memberikan kebebasan anak serta ____________________________
cucunya untuk menempuh langsung ke mantra / bidan
pendidikan. langsung ke Puskesmas
langsung ke dokter
b. Kedudukan keluarga di tengah langsung ke RS
lingkungan sosial : lain-lain
Warga biasa. ____________________________
c. Status pekerjaan kepala keluarga : b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan
atasan pekerja langganan?
ada, bila ada :
Status pekerjaan istri KK: Bidan swasta
atasan pekerja Dokter praktek
Puskesmas
d. Pergaulan umum dari kalangan :
Klinik Dokter Keluarga
atas
(Balkesnas)
menengah
Rumah sakit
bawah
Klinik 24 jam
tidak
e. Pandangan terhadap suatu masalah :
Memandang masalah sebagai suatu ujian
c. Pendanaan kesehatan :
yang harus dihadapi dan diselesaikan
melalui musyawarah dengan anggota ada, bentuknya:
keluarga untuk memperoleh solusi. asuransi kesehatan
jaminan khusus kantor
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain-lain
lain yang berhubungan dengan kesehatan __________________________
tidak
 ______________________________
2. Kartu sehat (KMS) - Pekerjaan tambahan :
Kartu KMS Digunakan Teratur ya, sebutkan :
ada ya ya ____________________________
Balita
tidak tidak tidak tidak
Anak - Pendidikan tambahan :
ada ya ya
pra ya, sebutkan :
tidak tidak tidak
sekolah ____________________________
Anak ada ya ya tidak
sekolah tidak tidak tidak
Ibu ada ya ya
hamil tidak tidak tidak
Usia ada ya ya
lanjut tidak tidak tidak

3. Keikutsertaan pada program

kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu
ada tidak

Perkumpulan kesehatan lain

ada, sebutkan :
_____________________________
tidak

4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)

Olahraga :
ya
tidak

Rekreasi :
ya,
tidak

Melakukan hobi :
ya, sebutkan
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak

Aktivitas sosial di lingkungan

pemukiman :
- arisan:
ya tidak
- pertemuan RT
ya tidak
- organisasi
ya tidak
- lain-lain