BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NILAI

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil
manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan
secara konsisten dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan Dokumen Fakta dan Rekome
yang perlu Dokumen Dokumen Rekaman analisis ndasi
dilakukan yang perlu lain yang implementasi dan
untuk disusun perlu bukti lain yang perlu
memenuhi sebagai disiapkan disiapkan
standar regulasi
akreditasi internal
1. Pimpinan Puskesmas SK
menetapkan Penanggung penanggung
jawab manajemen mutu. jawab
manajemen
mutu
2. Ada kejelasan tugas, Uraian
wewenang dan tanggung tugas,wewen
jawab Penanggung jawab ang dan
manajemen mutu. tanggung
jawab
penanggung
jawab
manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Lokakarya Pedoman . Bukti pelaksanaan
Mutu dan Kinerja disusun penyusunan peningkatan lokakarya untuk
bersama oleh Penanggung pedoman mutu dan penyusunan
jawab manajemen mutu peningkatan kinerja kebijakan mutu,
dengan Kepala Puskesmas dan mutu dan puskesmas pedoman mutu, tata
Penanggung jawab Upaya kinerja nilai, dan
Puskesmas. penggalangan
komitmen bersama

4. Kebijakan mutu dan tata Lokakarya SK Kepala Sda

nilai disusun bersama dan penyusunan Puskesmas
dituangkan dalam pedoman kebijakan tentang
(manual) mutu/Pedoman mutu dan Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Kinerja tata nilai mutu.
sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Lokakarya . Sda &
Penanggung jawab Upaya penggalanga Bukti yang
Puskesmas, dan Pelaksana n komitmen menunjukkan
Kegiatan Puskesmas adanya Komitmen
berkomitmen untuk bersama seluruh
meningkatkan mutu dan jajaran puskesmas
kinerja secara konsisten dan untuk meningkatkan
berkesinambungan. mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis,
foto).
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung
jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomen
perlu Dokumen Dokumen lain Rekam analisis dasi
dilakukan yang perlu yan perlu implementasi
untuk disusun disiapkan dan bukti lain
memenuhi sebagai yang perlu
persyaratan regulasi disiapkan
standar internal
akreditasi
1. Ada rencana kegiatan Lokakarya Rencana Bukti
perbaikan mutu dan kinerja penyusunan tahunan pelaksanaan
Puskesmas. program mutu perbaikan lokakarya
puskesmas mutu dan penyusunan
dan kinerja rencana
 keselamatan puskesmas. (program)
pasien mutu
(kaitkan puskesmas
dengan bab VI dan
dan IX) keselamatan
pasien
2. Kegiatan perbaikan mutu Pelaksanaan . . Bukti-bukti
dan kinerja Puskesmas kegiatan pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan perbaikan perbaikan
rencana kegiatan yang mutu dan mutu dan
tersusun dan dilakukan kinerja sesuai kinerja,
pertemuan tinjauan dengan notulen
manajemen yang membahas rencana yang tinjauan
kinerja pelayanan dan upaya disusun, manajemen
perbaikan yang perlu terlaksananya
dilaksanakan. upaya
perbaikan
mutu di tiap
unit
pelayanan
(Manajemen,
UKM dan UKP)
melalui proses
PDCA, dan
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
3. Pertemuan tinjauan Pelaksanaan . SOP Bukti
manajemen membahas pertemuan pertemuan pelaksanaan
umpan balik pelanggan, tinjauan tinjauan pertemuan
keluhan pelanggan, hasil audit manajemen manajemen. tinjauan
internal, hasil penilaian manajemen
kinerja, perubahan proses Hasil-hasil
penyelenggaraan Upaya pertemuan
Puskesmas dan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas, rekomendasi.
maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil Pelaksanaan Rencana bukti dan hasil
pertemuan tinjauan tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
manajemen ditindaklanjuti terhadap terhadap tindak lanjut
dan dievaluasi. rekomendasi temuan terhadap
hasil temuan tinjauan rekomendasi
tinjauan manajemen, hasil
manajemen. peremuan
tinjauan
manajemen
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu
dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend
perlu dilakukan Dokumen Dokumen Rekaman analisis asi
untuk memenuhi yang perlu lain yang implementa
persyaratan disusun perlu si dan bukti
standar sebagai disiapkan lain yang
akreditasi regulasi perlu
internal disusun
1. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi Kebijakan Bukti
Penanggung jawab Upaya kebijakan dan mutu yang sosialisasi
Puskesmas dan Pelaksana program mutu, didalamnya kebijakan,
Kegiatan memahami tugas dan peran memuat program
dan kewajiban mereka untuk masing-masing kewajiban mutu, dan
meningkatkan mutu dan karyawan setiap peran
kinerja Puskesmas. sehingga terjadi karyawan karyawan
Pemahaman memahami dalam
peran masing- dan peningkata
masing dalam berperan n mutu
peningkatan aktif dalam puskesmas
mutu upaya dan
perbaikan keselamata
mutu dan n pasien
keselamatan
pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan Keterlibatan Identifikasi 0
dan berperan aktif dalam puskesmas, pihak terkait pihak-pihak 5
peningkatan mutu dan kinerja Penanggung dalam terkait dan 10
Puskesmas. jawab Program/ peningkatan peran
Upaya mutu dan masing-
Puskesmas, kinerja masing.
pelaksana. Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan Lokakarya Bukti-bukti
oleh pihak-pihak terkait untuk dengan lintas penjaringan
meningkatkan mutu dan sektor dan ide baik
kinerja Puskesmas pengguna melalui
ditindaklanjuti. pelayanan lokakarya
puskesmas, lintas
kader, tokoh sektor dan
masyarakat masyarakat
untuk menjaring , loka karya
ide-ide ataupun lintas
masukan untuk program,
peningkatan pertemuan
mutu dan kinerja
puskesmas baik ertuemuan
kinerja di tiap unit
manajerial, ukm pelayanan,
dan ukp, dan dan tindak
tindak lanjut lanjutnya
terhadap ide-ide
peningkatan
yang
disampaikan.
Pertemuan-
pertemuan di
tiap unit
pelayanan untuk
menjaring ide-
ide perbaikan
dan tindak
lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu,
Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan
karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak
lanjuti.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomeda
perlu dilakukan Dokumen Dokumen Rekam analisis si
untuk memenuhi yang perlu lainyang implementa
persyaratan disusun perlu si dan bukti
standar sebagai disiapkan di lain yang
akreditasi regulasi Puskesmas perlu
internal disiapkan
1. Data kinerja dikumpulkan, Pengumpulan Bukti
dianalisis dan digunakan data indikator pelaksanaa
untuk meningkatkan kinerja mutu/kinerja n
Puskesmas. baik manajerial, pengumpul
ukm dan ukp an data
Analisis data kinerja,
kinerja dan analisis,
tindak lanjut dan tindak
terhadap hasil lanjut
analisis data
kinerja
2. Dilakukan audit internal Dibentuknya tim Rencana/progr Bukti
secara periodik terhadap audit internal am kerja tim pelaksanaa
upaya perbaikan mutu dan Pelaksanaan audit internal n audit
kinerja dalam upaya mencapai audit internal yang disusun internal
sasaran-sasaran/indikator- Pelatihan tim selama
indikator mutu dan kinerja audit internal. setahun dan
yang ditetapkan. periodik.
SOP audit
internal
3. Ada laporan dan umpan . Laporan
balik hasil audit internal hasil audit
kepada Pimpinan Puskesmas, internal
Penanggung jawab
Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi
perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan Tindak lanjut . Bukti

terhadap temuan dan terhadap pelaksanaa
rekomendasi dari hasil audit temuan dan n
internal. rekomendasi rekomenda
hasil audit si terhadap
internal oleh hasil
masing-masing temuan dan
unit pelayanan, rekomenda
penanggung si audit
jawab mutu, dan internal.
kepala Laporan
 puskesmas tindak
lanjut
temuan
audit
internal
5. Terlaksananya rujukan Tindak lanjut jika SOP rujukan . Bukti
untuk menyelesaikan masalah terjadi masalah jika tidak rujukan ke
dari hasil rekomendasi jika yang tidak dapat dapat Dinas
tidak dapat diselesaikan diselesaikan menyelesaika Kesehatan
sendiri oleh Puskesmas. sendiri oleh n masalah Kabupaten/
puskesmas hasil Kota jika
dalam bentuk rekomendasi maslah
melakukan audit internal tidak dapat
rujukan ke Dinas diselesaika
Kesehatan n sendiri
Kabupaten/Kita. oleh
puskesmas
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan
masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi
juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh
dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau
mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan,
melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend

 perlu dilakukan Dokumen Dokumenlai Rekam analisis asi
untuk memenuhi yang perlu n yang peru implementas
persyaratan disusun disiapkan di i dan bukti
standar sebagai Puskesmas lain yang
akreditasi regulasi perlu
internal disiapkan
1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk Kebijakan Bukti
mendapatkan asupan dari mendapat dan SOP pelaksanaan
pengguna tentang kinerja masukan dari pelaksanaa lokakarya
Puskesmas. pengguna dan n untuk
lintas sektor lokakarya, memperolah
tentang SOP untuk masukan
mutu/kinerja mendapatk pengguna
puskesmas, dan an asupan dan lintas
mekanisme lain pengguna sektor
untuk tentang tentang
memperoleh kinerja kinerja
asupan, Puskesmas. Puskesmas
misalnya melalui
kotak saran,
sms, call center,
dsb
2. Dilakukan survei atau Pelaksanaan . Bukti
masukan melalui forum-forum survei maupun pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat forum-forum survei atau
untuk mengetahui bahwa pemberdayaan kegiatan
kebutuhan dan harapan masyarakat forum-forum
pengguna terpenuhi. pemberdaya
an
masyarakat
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan . Bukti
maupun forum-forum tindak lanjut pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat terhadap asupan analisis dan
dianalisis dan ditindaklanjuti. tindak lanjut
terhadap
asupan dari
lintas sektor,
masyarakat,
dan
pengguna
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan
yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan
preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan
tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai.
Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian
dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak
sesuai, agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil
yang optimal.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend
perlu dilakukan Dokumen Dokumen Rekaman analisis asi
untuk memenuhi yang perlu lain yang implementa
persyaratan disusun peru si dan bukti
standar akreditasi sebagai disiapkan di lain yang
regulasi Puskesmas perlu
internal disiapkan
1. Ditetapkan indikator mutu Pengumpulan SK Kepala SK Kepala Bukti
dan kinerja yang dikumpulkan data indikator Puskesmas Dinas pelaksanaa
secara periodik untuk menilai mutu/kinerja tentang Kesehatan n
peningkatan kinerja puskesmas penetapan Kabupaten/ pengumpul
pelayanan. indikator Kota an data
mutu dan tentang indikator
kinerja indikator mutu/kinerj
Puskesmas, mutu dan a
kinerja puskesmas
puskesmas, baik
SK Kepala manajerial,
Dinas ukm, dan
Kesehatan ukp
Kabupaten/
Kota
tentang
SPM.
2. Peningkatan kinerja Pelaksanaan Bukti
pelayanan tersebut sebagai perbaikan mutu pelaksanaa
akibat adanya upaya dan n upaya
perbaikan mutu dan kinerja kinerja.berdasark perbaikan
penyelenggaraan pelayanan an hasil analisis mutu/kinerj
capaian kinerja a
maupun masukan
masyarakat, lintas
sektor, maupun
pengguna
3. Ada prosedur tindakan SOP tindakan
korektif. korektif.

4. Ada prosedur tindakan SOP tindakan

preventif. preventif.

5. Hasil pelayanan/program Tindak lanjut Bukti

dan kegiatan yang tidak terhadap masalah pelaksanaa
sesuai ditindaklanjuti dalam dalam bentuk n tindak
bentuk koreksi, tindakan koreksi, dan lanjut
korektif, dan tindakan tindakan korektif terhadap
preventif. terhadap masalah hasil yang
yang terjadi. tidak
Adanya upaya sesuai.
antisipatif untuk Bukti
menganalisis dilaksanaka
kemungkinan nnya upaya
terjadinya preventif
masalah potensial untuk
yang ditindak mencegah
lanjuti dengan timbulnya
tindakan preventif masalah
yang
diantisipasi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas
lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang
lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar
puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen
untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best
practices).
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend
perlu dilakukan Dokumen Dokumen Rekam analisis asi
untuk memenuhi yang perlu lain yang implement
persyaratan disusun perlu asi dan
standar akreditasi sebagai disiapkan di bukti lain
regulasi Puskesmas yang perlu
internal disiapkan
1. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan Kebijakan,
dengan Penanggung jawab rencana kaji rencana dan
Upaya Puskesmas menyusun banding. SOP
rencana kaji banding. kajibanding
(kerangka
acuan kaji
banding).
2. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan Instrumen kaji
dengan Penanggung jawab instrumen kaji banding.
Upaya Puskesmas dan banding kinerja
pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

3. Kegiatan kaji banding Pelaksanaan . Bukti

dilakukan sesuai dengan kegiatan kaji pelaksana
rencana kaji banding. banding kinerja an
kajibandin
g kinerja

4. Hasil kaji banding dianalisis Analisis hasil kaji . Bukti

untuk mengidentifikasi banding analisis
peluang perbaikan. hasil kaji
banding.

5. Disusun rencana tindak Penyusunan Rencana

lanjut kaji banding. rencana tindak tindak lanjut
lanjut kaji banding kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan Pelaksanaan Bukti
tindak lanjut kaji banding tindak lanjut kaji tindak
dalam bentuk perbaikan baik banding. lanjut kaji
dalam pelayanan maupun banding
dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan . Hasil

pelaksanaan kaji banding, evaluasi terhadap evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan dan tindak
kegiatan kaji lanjut
banding. terhadap
pelaksana
an
kegiatan
kaji
banding