Form No.

: FORM - D
DAFTAR
DAFTAR INDUK
INDUK CATATAN
CATATAN MUTU
MUTU Date :
Rev./ Date :00

DEPARTMENT : INSTALASI GIZI

METODE SIMPAN MEDIA SIMPAN LOKASI SIMPAN MASA SIMPAN

NO NO. DOK JUDUL DOKUMEN
AKTIF PASIF AKTIF PASIF AKTIF PASIF AKTIF
1 FM-GIZ-001 ANGKET SURVEI KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN GIZI Urut 6 Bulan File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
2 FM-GIZ-002 CHECK LIST KETEPATAN WAKTU DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN Urut Bulan File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
3 FM-GIZ-003 FORM INSPEKSI MAKANAN Urut Tanggal File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
4 FM-GIZ-004 FORM PERHITUNGAN SURVEI KEPUASAN PASIEN Urut 6 Bulan File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
5 FM-GIZ-005 FORM INVENTARIS ALAT PASIEN Urut Bulan File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
6 FM-GIZ-006 FORM INVENTARIS ALAT DAPUR Urut Bulan File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
7 FM-GIZ-007 FORM JADWAL DINAS INSTALASI GIZI Urut Bulan File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
8 FM-GIZ-008 SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT Urut Tanggal File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
9 FM-GIZ-009 FORM NUTRITION CARE PROCESS Urut Tanggal File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
10 FM-GIZ-010 CATATAN KONSUMSI MAKANAN Urut Tanggal File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
11 REG-GIZ-001 REGISTER BAHAN KERING PASIEN Urut Bulan File Syst. File Syst. File Syst. Komputer File Syst. 2 tahun
12 REG-GIZ-002 REGISTER BELANJA BAHAN BASAH PASIEN Urut Bulan File Syst. File Syst. File Syst. Komputer File Syst. 2 tahun
13 REG-GIZ-003 REGISTER KEUANGAN PASIEN Urut Bulan File Syst. File Syst. File Syst. Komputer File Syst. 2 tahun
14 REG-GIZ-004 REGISTER BELANJA BAHAN KERING PASIEN Urut Bulan File Syst. File Syst. File Syst. Komputer File Syst. 2 tahun
15 REG-GIZ-005 REGISTER SURAT MASUK Urut Tanggal File Syst. Book Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
16 REG-GIZ-006 REGISTER SURAT KELUAR Urut Tanggal File Syst. Book Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
17 REG-GIZ-007 REGISTER KONSULTASI PASIEN Urut Tanggal File Syst. Book Folder File Syst. Lemari 1 File Syst. 2 tahun
18 REG-GIZ-008 REGISTER PERALATAN MAKAN PASIEN Urut Tanggal File Syst. Book Folder File Syst. Lemari 2 File Syst. 2 tahun
19 REG-GIZ-009 REKAPITULASI JUMLAH PASIEN HARIAN Urut Tanggal File Syst. Book Folder File Syst. Lemari 3 File Syst. 2 tahun
20 REG-GIZ-010 REKAPITULASI DIET PASIEN Urut Bulan File Syst. Map Folder File Syst. Lemari 2 File Syst. 2 tahun

Halaman Dibuat Diketahui Ditetapkan

Kepala Instalasi Gizi DCC Direktur RSP Jembe
Uun Ratriantari, AMG Ratna Suminar, Amd dr. Arya Sidemen
NIP. 510 210 092 NIPTT. 101.17-04071991-122014-0803 NIP. 140 240 158
orm No.: FORM - DICM-IGZ-No.
ate :
ev./ Date :00

DOKUMEN INTERNAL
DOKUMEN EKSTERNAL

IMPAN PIC
PASIF AKTIF PASIF
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC
3 tahun Inst. Gizi DCC

Ditetapkan
Direktur RSP Jember
dr. Arya Sidemen
NIP. 140 240 158