FORMULIR PEMILIHAN

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur : Laki-laki/Perempuan

No. KTP :

Alamat :

bertindak atas diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak /
Adik /kerabat/ teman )* dari pasien :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur : Laki-laki/Perempuan

Nomor Rekam Medis :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter

penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit Paru Jember
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih
Dokter..................................... sebagai dokter penanggung jawab rawat
inap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jember, .................................

Petugas Saya yang

menyatakan,

.................................. .................................