KOP SURAT

Alamat : ..........................

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .........................................

Kepala Sekolah Dasar Negeri .................., UPT Pendidikan SD dan PAUDNI

Kecamatan ........................ Kabupaten ..................., Provinsi.............. menerangkan bahwa :

Nama : ........................
NIP : . .........................
NUPTK : .......................................
Pangkat/Gol : ..................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : ..............................

Yang bersangkutan sedang melaksanakan tugas selaku Guru Kelas : awal dan akhir, dengan beban
mengajar perminggu 24 ( Dua puluh empat ) jam di SD ................. Kecamatan ...................
Kabupaten ...........................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya .

.................., .......................
Kepala .......................

.......................................
NIP. ....................................