B

1
2
3 Kumpulan SK Bab I
4
5 No

6 1

7 2

8 3

9 4

10 5

11 6

12 7

13 8

14 9

15 10

16 11

17 12
18
 C
1
2
3 Kumpulan SK Bab I
4
5 JENIS SK

6 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, pos

7 SK Kepala Puskesmas tentang cara menjalin komunikasi dengan masyarakat

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring dan bukti bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpina
8
Penanggungjawab program

9 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai kinerj

10
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas pro
sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas. SPO penyampaian informasi

11
SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi
Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana

12 SK Kepala Puskesmas tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelen

13
SK Kepala Puskesmas tentang dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan dlm penyelengga
pelayanan

14
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan p
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten

15
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program m
Puskesmas

16
SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator k
kinerja
17 SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
18 TOTAL SK KEPA
 D
1
2
3
4
5 BAB/EP

6 1.1.1.1

7 1.1.1.3

8 1.1.5.1

9 1.1.5.2

10 1.2.2.1

11 1.2.3.6

12 1.2.5.1

13 1.2.5.2

14 1.2.5.6

15 1.2.5.10

16 1.3.1.1

17
1.3.2.1
18 12
 Kumpulan SPO Bab I
No
1

5
6

10

11

12

13
14
15

16

17

18

19
 Kumpulan SPO Bab I
JENIS SPO
SPO tentang cara menjalin komunikasi dengan masyarakat
SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
SPO ttg pengembangan pelayanan
SPO tentang monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab program
SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
SPO tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

SPO tentang dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan serta pedoman pendokumentasian
prosedur dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan
pelayanan
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadai dalam proses
peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terja
dalam penyelenggaran pelayanan

SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut

SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten

SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan Penanggungjawab dan dengan kepala Puskesmas

SPO koordinasi dalam pelaksanaan program

SPO tentang penyelenggaran program
SPO tentang penyelenggaraan pelayanan

SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan

SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan balik
SPO penilaian kinerja SDM Puskesmas

SPO Kajibanding, rencana kajibanding dan instrumen kajibanding serta laporan kajibanding

TOTAL SP
 BAB
1.1.1.3

1.1.2.1

1.1.3.1

1.1.5.1

1.1.5.2
1.1.5.3

1.2.5.1

1.2.5.2

1.2.5.4

1.2.5.5

1.2.5.6

1.2.5.8

1.2.5.9
1.2.5.10
1.2.5.10

1.2.5.10

1.2.6.1

1.3.1.5

1.3.1.5

19
No
1

4
5

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21
22

23

24
25
26
27
28
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab I

Jenis Dokumen Lain

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan
masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi
kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu
pelayanan
RUK Puskesmas

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi

kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sektor

Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd Puskesmas

Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja
Hasil analisis penilaian kinerja.
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
RUK disusun berdasar penilaian kinerja
Hasil analisis periodik penilaian kinerja
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding

TOTAL DOKUMEN
Bab/EP
1.1.1.2

1.1.1.4

1.1.1.6

1.1.2.2
1.1.2.3

1.1.3.2

1.1.3.3
1.1.4.1

1.1.4.3

1.1.4.5

1.1.5.4

1.2.1.1

1.2.2.2

1.2.3.1

1.2.3.2

1.2.3.3

1.2.3.5

1.2.4.1

1.2.4.3

1.2.6.1
1.2.6.3
1.2.6.4

13.1.2

1.3.1.3
1.3.1.4
1.3.1.5
1.3.2.3
1.3.2.5

28
 Dokumen Eksternal Bab I

No

4
 Dokumen Eksternal Bab I

Jenis Dokumen
SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten yang
menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas

Pedoman Perencanaan Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikatot-indikator

prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota

Pedoman Minilokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia)
TOTAL DOKUMEN
Bab/EP

1.1.4.1

1.1.4.2

1.1.5.2

1.2.5.1

4
 Kerangka Acuan Bab VII

No Jenis Kerangka Acuan

Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat
1

Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan

2 indikator dan standar yang jelas
TOTAL DOKUMEN
Bab/EP

1.1.1.4

1.3.2.3