Contoh

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Puskesmas Jaken

Auditor : dr. Debora

Waktu pelaksanaan: 31 Desember 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pendampingan akreditasi Apakah sudah mendapat belum belum Minta
pendampingan akreditasi ? pendampingan
akreditasi
2. Lokmin lintas sektoral Apakah sudah di lakukan belum belum Melakukan
penggalangan komitmen penggalangan
lintas sektoral komitmen dengan
lintas sektoral
3. Workshop akreditasi Apakah sudah mengikuti Belum belum Mengikuti
workshop akreditasi ? workshop yang di
selenggarakan
oleh dinas
kesehatan