FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : PERAWATAN BATUPANGA BULAN : FEBRUAR

KABUPATEN : POLEWALI MANDAR TAHUN : 2017
PROVINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH

TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
OBAT YA/TIDAK TIDAK
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : PERAWATAN BATUPANGA BULAN : FEBRUARI
KABUPATEN : POLEWALI MANDAR TAHUN : 2017
PROVINSI : SULAWESI BARAT

NO NAMA UMUR DIAGNOSA JUMLAH ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH

TANGGAL
ITEM BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
OBAT YA/TIDAK TIDAK
1/2/2017 1 Sangkal 36 thn Diare Akut 4 3 a.Ibuprofen 5
b.Scopamin 6
c. b. comp 10
d. Oralit 4
2 Muh. Burhan 5 thn ISPA 4 4 a. PCT syrup 1
b. GG 4
c. Prednison 5
d. CTM 4
4/2/2017 1 Irfan 23 thn ISPA 4 4 a. PCT 10
b. GG 10
c. Prednison 10
d. CTM 10
2 Selica 11 thn Diare Akut 3 2 a. ibuprofen 5
b. Scopamin 3
c. oralit 4
d.
6/2/2017 1 Supiati 4,5 thn ISPA 4 4 a. PCT syrup 1
b. GG 4
c. Prednison 4
d. CTM 5
7/2/2017 1 Nahla 5,5 thn ISPA 5 5 a. PCT syrup 1
b. GG 4
c. Prednison 5
 d. CTM 4
e. Vit. C 3
JUMLAH ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
OBAT YA/TIDAK TIDAK
8/2/2017 1 Monika 9 thn ISPA 4 4 a. PCT 10
b. GG 5
c. Prednison 5
d. CTM 5
9/2/2017 1 Nuradin 15 thn ISPA 4 4 a. Vit.c 10
b. GG 10
c. Prednison 10
d. CTM 10
2 Fahri 2 thn Diare Akut 4 3 a. PCT 3
b. Scopamin 3
c. Antasida 3
d. Oralit 4
10/2/2017 1 Nurul 3 thn ISPA 4 4 a. Vit.c 3
b. GG 4
c. Prednison 4
d. CTM 3
2 Randi 15 bln Diare Akut 4 4 a. PCT syrup 1
b. Vit. C 3
c. Prednison 3
d. CTM 2
11/2/2017 1 Salma 39 thn ISPA 4 4 a. Acetylcystein 10
b. Ibuprofen 400 mg 5
c. Prednison 10
d. CTM 10
13/2/2017 1 Fudail 9,5 thn ISPA 5 5 a. PCT syrup 1
b. Vit. C 2
d. GG 1
e. CTM 2
 JUMLAH ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
OBAT YA/TIDAK TIDAK
2 Abidin 45 thn Diare Akut 5 4 a. Antasida tab 10
b. Scopamin 6
c. PCT 10
d. B. Comp 10
e. oralit 4

16/2/2017 1 Rahma 2 thn ISPA 5 5 a. PCT syrup 1

b. CTM 3
c. GG 2
d. Prednison 4
e. Vit. C 3

2 Sifa 28 thn Diare Akut 4 3 a. Ibuprofen 400 mg 5

b. Scopamin 6
c. Antasida 10
d. oralit 4
17/2/2017 1 Arfan 2 thn ISPA 5 5 a. Zinc Syrup 1
b. PCT 3
c. Antasida 3
d. B. Comp 3
e. Oralit 4
 JUMLAH ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
OBAT YA/TIDAK TIDAK
18/2/2017 1 Ahmad 43 thn ISPA 4 4 a. GG 10
b. Prednison 10
c. CTM 10
d. Vit. C 10
2 Nurmina 23 thn Diare Akut 4 3 a. Ibuprofen 400 mg 5
b. Scopamin 6
c. Antasida 10
d. Oralit 4
20/2/2017 1 Wahyu 7 thn ISPA 4 4 a. PCT 10
b. Prednison 5
c. CTM 5
d. GG 5
21/2/2017 1 Nurfaina 1,4 thn ISPA 5 5 a. PCT Syrup 1
b. Prednison 3
c. CTM 2
d. GG 2
e. Vit c 3

2 Fatir 2 thn Diare Akut 6 6 a. zinc syrup 1

b. PCT 2
c. B6 2
d. Antasida 2
e. Domperidone 2
f. Oralit 4
 JUMLAH ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
OBAT YA/TIDAK TIDAK
23/2/2017 1 Rusida 34 thn ISPA 4 4 a. Acetylcystein 10
b. Salbutamol 4 mg 10
c. Prednison 10
d. vitamin c 10
2 Sitti 60 thn Diare Akut 3 3 a. ibuprofen 400 mg 5
b. Scopamin 6
c. Oralit 4

24/2/2017 1 Firsan 5 bln ISPA 4 4 a. PCT Syrup 1

b. CTM 1 1/2
c. Prednison 2
d. GG 1\4
 : FEBRUARI
: 2017

SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
: FEBRUARI
: 2017

SESUAI
DOSIS
PEDOMAN
YA/TIDAK
3 x 1/2
3x1
3x1
suc
4 x 1/2
3x1
(puyer)

3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3 x 1/2
suc

4 x 1 1/2
3x1
( puyer)

4 x 1 1/2
3x1
 SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
4 x 1/2
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
(puyer)

suc
3x1
(puyer)

4x1
3x1
(puyer)

3x1
3 x 1/2
3x1
3x1
4 x 1/2
3x1
(puyer)
 SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
3x 1
3x 1
3x 1
3x 1
su c

4x1
3x1
(puyer)

3 x 1/2
3x1
3x1
suc
1x1
3x1
(puyer0

suc
 SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3x1
3x1
suc
4 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
4x1
3x1
(puyer)

1x1
3x1
(puyer)

suc
 SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
3x1
3 x 1/2
3x1
3x1
3 x 1/2
3x1
suc

4 x 1/2
3x1
( puyer )
 Total ISPA NP A ( ISPA ) B ISPA F% Keterangan :
N Ispa RATA - RATA ISPA NP
PRESENTASE ISPA NP n = Jumlah Pasien/ Sampel Lembaran Resep
Total DIARE NS A ( DIARE ) B DIARE G% A = Jumlah Item Obat
N Diare RATA - RATA DIARE NS B = Jumlah pasien yang mendapat Antibiotik
PRESENTASE DIARE NS C = Jumlah pasien yang mendapat Injeksi
Total Myalgia A ( MYALGIA ) B MYALGIA H% D = Jumlah Obat Generik
N Myalgia RATA - RATA Myalgia E = Rerata Item Obat = A Total / n Total
PRESENTASE Myalgia F = % Penggunaan AB Pada ISPA NP
TOTAL A D = B Ispa / n Ispa x 100%
N Total RATA - RATA G = % Penggunaan AB Pada DIARE NS
PRESENTASE E I = B Diare / n Diare x 100%
H = % Penggunaan AB Pada Myalgia
Cat : = B Myalgia / n Mylagia x 100%
AB : Antibiotik; NP : Non Pneomonia; NS : Non Spesifik I = %Penggunaan Obat Generik
= D/ ATotal x 100%

Mengetahui :

Kepala UPTD PKM Perawatan Batupanga Pengelola Obat

H. SUYUTI, SKM.M.M.Kes MULIANI SULTAN, A.Md.Far

Nip. 19661231 198602 1 065 Nip. 19840803 201001 2 032
aran Resep

at Antibiotik

ULTAN, A.Md.Far
03 201001 2 032
 FORMULIR MONITOR
PUSKESMAS : PERAWATAN BATUPANGA
KABUPATEN : POLEWALI MANDAR
PROVINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM
OBAT
1/3/2017 1 Ida 32 thn ISPA 4

2 Harmawati 23 thn Diare akut 4

2/3/20171 1 M. Fatar 6 bln ISPA 4

2 M. haidir 2,3 thn Diare Akut 5

3/3/2017 1 Murdiah 37 thn ISPA 4

JUMLAH
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM
OBAT
2 Ahmad 46 thn Diare Akut 4

4/3/2017 1
6/3/2017 1 Najma 11 bln ISPA 3

8/3/2017 1 Naila Zaskia 3 thn ISPA 4

9/3/2017 1 By. Asmiranda 1,1 thn ISPA 4

10/3/2017 1 Wahyuni 18 thn ISPA 4

JUMLAH
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM
OBAT
13/3/2017 1 Suaib 9 thn ISPA 4

2 Sahid 34 thn Mialgia 3

15/3/2017 1 Suriani 28 thn ISPA 4

2 Wahida 40 thn Diare akut 4

16/3/2017 1 Pahmi 3,7 thn ISPA 4

 2 Imran 6 thn Diare akut 4

17/3/2017 1 ibrahim 4 thn ISPA 4

JUMLAH
TANGGAL NO NAMA UMUR DIAGNOSA ITEM
OBAT
20/3/2017 1 Angga indriani 9 thn ISPA 4

2 Usril 9 thn Diare Akut 4

21/3/2017 1 Fadliana 10 bln ISPA 4

22/3/2017 1
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
BULAN : MARET
TAHUN : 2017

ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH

BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
YA/TIDAK TIDAK
4 a. ibuprofen 400 mg 5
b. acetylcystein 200 mg 10
c. prednison 10
d. CTM 10
4 a. ibuprofen 400 mg 5
b. Scopamin tab 6
c. Ranitidine tab 6
d. oralit 4
4 a. PCT Syrup 1
b. CTM 1 1/2
c. prednison 2
d. vit. C 2
5 a. Zinc syrup 1
b. PCT tab 3
c. B. Comp 3
d. Antasida tab 2
e. Oralit 4
b.
c.
d.
4 a. Acetylcystein 10
b. Prednison 10
c. CTM 10
d. vit. C 10

ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH

BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
YA/TIDAK TIDAK
4 a. Scopamin 6
b. Antasida 10
c. Ibuprofen 5
d. Oralit 4
 3 a. CTM 2
b. Prednison 3
c. Vit. C 2

4 PCT syrup 1
Acetylcystein 2
CTM 3
Prednison 4
4 Vitc 3
Acetylcystein 1
Prednison 3
CTM 2
4 PCT 10
Acetylcystein 10
Prednison 10
CTM 10

ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH

BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
YA/TIDAK TIDAK
4 PCT 7
acetylcystein 5
ctm 5
vit.c 5
3 ibuprofen 5
B1 10
vit.c 10

4 prednison 10
acetylcystein 10
ctm 10
vit.c 10
4 ibuprofen 5
scopamin 6
antasida 10
oralit 4
4 pct syrup 1
acetylcystein 3
prednison 5
ctm 3
 4 pct tab 5
antasida 5
b. comp 5
oralit 4
4 pct syrup 1
ctm 4
acetylcystein 3
prednison 5

ANTI INJEKSI JUMLAH JUMLAH

BIOTIK YA GENERIK NAMA OBAT OBAT
YA/TIDAK TIDAK
4 Acetycystein 5
CTM 5
PCT 7
Prednison 5
4 PCT 5
Scopamin 3
Antasida 5
Oralit 4
4 PCT Syrup 1
CTM 2
Prednison 3
Vit. C 2
 : MARET
: 2017

SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3x1
2x1
suc
4 x 1/2
3x1
(puyer)

1x1
3x1
(puyer)

suc

3 x 1
3 x 1
3 x 1
3 x 1

SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
3x1
3x1
3 x1/2
suc
 3x1
(puyer)

4 x 1 1/2
3x1
(puyer)

3x1
(puyer)

3 x 1
3 x 1
3 x 1
3 x 1

SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1

3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3x1
3x1
suc
4 x 1 1/2
3x1
(puyer)
 3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
suc
4 x 1 1/2
3x1
(puyer)

SESUAI
DOSIS PEDOMAN
YA/TIDAK
3 x 1/2
3 x 1/2
4 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
suc
4 x 1/2
3x1
(puyer)